［摘要］目的探讨鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血的疗效。方法选取需手术治疗的高血压脑出血患者９６例，按入院时间的周次分为开颅组及鼻内镜组。开颅组４７例，常规大骨瓣开颅清除血肿；鼻内镜组４９例，行鼻内镜下微创手术。结果随访６个月，开颅组死亡３例，鼻内镜组死亡２例，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；开颅组平均手术时间为（２．７±０．４）ｈ，鼻内镜组为（１．６±０．３）ｈ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；开颅组平均血肿清除率为（７０．８±９．５）％，鼻内镜组为（８４．２±１０．９）％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＡＤＬ评分开颅组良好率５３．２％，鼻内镜组为８１．６％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论应用鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血手术视野清晰、创伤小、疗效确切。
［关键词］颅内出血，高血压性；内窥镜检查
中图分类号：Ｒ７４３．３４ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２６７９０．２０１６．０２．０３１
高血压脑出血是一种常见病、多发病，占脑血管疾病的２０％～３０％［１］，而其致残率及病死率也非常高，居脑出血类疾病的首位。目前高血压脑出血的治疗主要分为内科保守治疗和外科手术治疗。有研究表明，内科保守治疗病死率为４０％～７０％，而外科手术治疗为１５％～２５％［２］。因此，积极合理的外科治疗能够降低患者风险［３］。本研究应用鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血，取得了较满意的疗效。
１资料与方法
１．１一般资料选取２０１２年１月至２０１４年９月我院神经外科收治的需手术治疗的高血压脑出血患者９６例，按入院时间的周次分组，奇数为开颅组共４７例，其中男２７例，女２０例；年龄４２～６６岁，平均（５７．２±６．７）岁；中国临床神经功能缺损评分（ＣＳＳ评分）平均（１５．５±１．４）分。偶数为鼻内镜组共４９例，其中男３０例，女１９例；年龄４４～７０岁，平均（５９．５±６．８）岁，ＣＳＳ评分平均（１５．７±１．５）分。所有病例均行头颅ＣＴ检查确诊，开颅组血肿位于基底节区２２例，外囊区２０例，脑叶区５例；血肿量３０～７０ｍＬ，平均（４８．８７±１１．０１）ｍＬ。鼻内镜组血肿位于基底节区２４例，外囊区２１例，脑叶区４例；血肿量３０～７５ｍＬ，平均（４９．１２±１１．２１）ｍＬ。两组患者间性别、年龄、ＣＳＳ评分、血肿量差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。１．２治疗方法鼻内镜组４９例患者均采用鼻内镜下微创手术治疗，选用我院耳鼻喉科鼻内镜及监视系统，具体方法：全身麻醉后，选取ＣＴ断面上宽径最大层面和距血肿中心最近处为切口中心位置（注意避开侧裂血管区），以该位置为中心取纵行直切口，长度为３～４ｃｍ，骨钻钻单孔，扩大至直径约３ｃｍ小骨窗，电凝硬膜后十字形切开，电凝皮层，脑穿针穿刺确定血肿位置，避开功能区及血管切开皮层约１．５ｃｍ，鼻内镜直视下进入血肿腔并清除血肿，注意清除血肿只在血肿腔内操作，尽量轻柔牵拉脑组织，对于血肿不求完全清除，特别是附壁血肿，如有活动出血给予电凝止血，置入硅胶引流管，分层关颅。术后接闭式引流袋，置平卧位，控制血压及颅内压，应用抗生素预防感染、保持水电平衡并加强营养等处理。开颅组采用传统大骨瓣开颅术，取额颞部马蹄形切口，骨瓣开颅（约８ｃｍ×８ｃｍ），清除血肿后视情况决定是否弃去骨瓣，术后处理同内镜组。１．３疗效判断记录手术时间，根据术后第１天复查的颅脑ＣＴ计算血肿清除率。随访６个月，使用日常生活能力（ＡＤＬ）Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分观察两组患者预后。评分分５级，Ⅰ级为有完全日常生活能力；Ⅱ级为有部分日常生活能力或可独立生活；Ⅲ级为需要别人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为意识存在，但需卧床；Ⅴ级为植物生存状态［４］。其中Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡为预后不良。１．４统计学处理采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用ｔ检验，计数资料比较采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
术后随访６个月，开颅组死亡３例，鼻内镜组死亡２例，死亡原因为肺部感染、循环功能衰竭等术后并发症，差异无统计学意义（χ２＝０．２１４２，Ｐ＞０．０５）；开颅组平均手术时间为（２．７±０．４）ｈ，鼻内镜组为（１．６±０．３）ｈ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；开颅组平均血肿清除率为（７０．８±９．５）％，鼻内镜组为（８４．２±１０．９）％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＡＤＬ评分开颅组良好率５３．２％，鼻内镜组为８１．６％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。
３讨论
高血压脑出血是神经外科的的常见急症，起病急，病情凶险。高血压脑出血后在脑实质内出现血肿，而血肿作为异物产生占位效应，其通过直接压迫及分解产物产生毒性作用而引起周围脑组织缺血、水肿、坏死。如果血肿巨大或持续增加，则可形成颅内高压、脑疝，严重危及患者生命［４］。而外科手术可清除血肿，阻断其对脑组织的破坏［５６］。高血压脑出血手术方式的选择目前尚有争论，未形成统一意见［７８］。目前较常见的方式有开颅血肿清除术、穿刺吸除术、神经内镜清除术及脑室穿刺外引流术。脑室穿刺外引流局限于脑室内出血的情况。开颅血肿清除术范围大，去除骨瓣后可显著降低颅内压并减轻脑水肿［９］，但由于其手术时间长、创伤大，现已很少应用。穿刺吸除术手术时间短、创伤较小，但由于术中无法止血，需出血停止后进行手术，从而限制了其早期应用。近年来，手术方式的微创化成为神经外科的发展方向。在此背景下，神经内镜逐渐被引入此手术。神经内镜下术野清晰、细节显示好，特别是对于深部术野的显示明显优于显微镜，而且基本不需要牵拉脑组织，可减轻术中脑组织损伤［１０］。但由于神经内镜价格相对昂贵，基层医院常常无法配置，而鼻内镜价格低廉，已在基层医院耳鼻喉科普遍应用。因此，在基层医院应用鼻内镜替代神经内镜进行高血压脑出血血肿清除术成为一种可能。通过本研究发现，与传统开颅血肿清除术相比，鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血取得了较好的治疗效果，平均手术时间为（１．６±０．３）ｈ，明显短于传统开颅手术的（２．７±０．４）ｈ（Ｐ＜０．０５）；平均血肿清除率（８４．２±１０．９）％高于传统开颅手术的（７０．８±９．５）％（Ｐ＜０．０５）；而预后良好率８１．６％也明显高于传统开颅手术的５３．２％（Ｐ＜０．０５）。本研究表明，鼻内镜下微创手术治疗高血压脑出血清除血肿及止血彻底，手术时间短，创伤小，能取得和神经内镜相当的治疗效果，可在基层医院开展。
参考文献
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［１０］张亚卓，邸羉．内镜神经外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１２：３１７３１８
作者：张龙 李承文 刘元东 刘家山 吴明锋 单位：山东蓬莱市人民医院神经外科
