【关键词】卡泊芬净;复方新诺明;胸腺肽;肺孢子菌肺炎
【中图分类号】Ｒ563．1【文献标识码】B【文章编号】1674－3296(2016)01A－0162－02doi:10．15887/j．cnki．13-1389/r．2016．01．098
肺孢子菌肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子菌引起的严重机会性感染。在反转录病毒治疗前，肺孢子菌肺炎在免疫缺陷病毒(HIV)感染者中发病率高达70%～80%，也是其重要死因。近年来，因器官移植、化疗、激素及细胞毒性药物的应用导致非HIV感染者的肺孢子菌肺炎发病率明显增高，病死率高达30%～50%［1］。有研究显示，与免疫缺陷病毒感染者相比，HIV阴性患者感染肺孢子菌肺炎病情更重，病死率更高［2］。因此，提高对本病的认识，及时作出准确的诊断，对指导临床有效的治疗和降低其病死率有重要的意义［3］。本文对我院收治的25例非HIV感染肺孢子菌肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1临床资料
1．1一般资料选取我院2010年12月－2014年3月收治的肺孢子菌肺炎患者25例，其中男15例，女10例;年龄为32～68岁，中位年龄51．2岁。
1．2诊断标准所有患者均符合肺孢子菌肺炎的诊断标准［4］:(1)起病隐匿或亚急性，干咳气短或活动后加重，可有发热、发绀，严重者发生呼吸窘迫;(2)持续发热96h，经积极的抗菌及常规抗真菌治疗无效;(3)胸部X线检查可见两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象;(4)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0．5×109/L;(5)动脉血气分析有明显的低氧血症，动脉血氧分压动脉血氧饱和度下降，常在60mmHg以下，动脉血CO2正常或稍低，肺泡—动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒;(6)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
1．3治疗方法所有患者均给予卧床休息、吸氧，改善通气功能，注意水电解质平衡等对症支持治疗，如出现严重低氧血症给予呼吸机辅助呼吸。小剂量复方新诺明2片(每片含磺胺甲口恶唑0．4g、甲氨苄啶0．08g)口服治疗，每天3次;卡泊芬净首日70mg，以后50mg，静脉滴注，每天1次;胸腺肽200mg加入葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每天1次。治疗疗程为2周。观察患者症状改善情况、血气分析动脉氧分压(PaO2)及胸部影像学阴影吸收情况。
1．4治疗结果本组患者显效23例(92%)，有效1例(4%)，无效1例(4%)，总有效率为96%。治疗过程中出现恶心3例，呕吐1例，皮疹2例，上述症状经对症治疗后缓解或好转，未影响治疗过程。
2讨论
2．1病原学及易感人群肺孢子菌肺炎是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统感染，又称卡氏肺孢子虫肺炎或卡氏肺囊虫病，目前统称为肺孢子菌肺炎，而其致病菌称为肺孢子菌［5］。肺孢子菌为真核单细胞生物，属真菌类。该菌常寄存在肺泡内，通过空气飞沫传播。在健康宿主通常不致病，当宿主出现免疫功能低下时，处于潜伏状态的病原体即大量增生，在肺组织内扩散从而引起弥漫性肺泡损害，从而导致呼吸衰竭，甚至危及生命。肺孢子菌肺炎主要的病理变化为肺内弥漫性、间质性、肺泡性肺水肿，肺泡内充满泡沫样水肿液及大量肺孢子菌。本病可见于恶性肿瘤、器官移植术后、恶性营养不良、胶原性疾病者及大量的免疫抑制剂、抗肿瘤药物的应用及放射线照射等导致机体免疫低下者［6］。
2．2临床特点肺孢子菌肺炎的临床表现无特异性，易造成漏诊、误诊［7］。患者多以发热为首发症状，继而出现胸闷、气短等，随着病情的进一步发展，气短逐渐加重，尤其是活动后，可出现进行性呼吸困难，而肺部体征少，体征与症状的严重程度不成比例是该病的典型临床特点。近年来，由于免疫抑制剂的使用、恶性肿瘤的放化疗以及器官移植患者数量的增加，本病的发病率有所升高。
2．3辅助检查与诊断肺孢子菌肺炎的确诊依靠病原学检查。肺孢子菌目前尚不能在体外培养获得，涂片检查是主要确诊方法。肺孢子菌肺炎患者的痰少，常规痰标本涂片肺孢子菌检出率很低，可予诱导痰。支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检敏感率可高达90%～95%。近年来开展的痰肺孢子菌PCＲ检查明显提高了肺孢子菌的检出率。
2．4预防及治疗本病尚无有效可靠的预防和治疗方法，本病患者抵抗力较差，且常合并有严重的基础疾病，故预后较差，未经适当治疗，病死率可达100%。但药物预防可显著降低免疫力低下者肺孢子菌肺炎发生率，延长患者生存期。临床上一旦确诊为肺孢子菌肺炎，就需要进行药物治疗。肺孢子菌感染临床表现多无特异性，经普通抗菌药物治疗，效果不佳，病情进展迅速，如无及时有效的诊断与治疗，病死率极高。因此，早期诊断和治疗是改善病情预后、降低病死率的关键。目前最常首选药物为复方新诺明，其主要作用机制是抑制肺孢子菌的叶酸代谢，从而达到治疗效果。但目前有些患者表现对磺胺类药物耐药、重症肺孢子菌肺炎疗效不佳，且大剂量应用易增加不良反应的发生率，因此寻找新的抗肺孢子菌的药物是目前有待解决的重要问题。卡泊芬净是一种抑制真菌细胞壁合成的棘白菌素类抗真菌药，在动物实验中发现其具有抗肺孢子菌感染的作用，毒性低、不良反应小是其重要特征。胸腺肽为免疫调节药物，可通过连续诱导T细胞分化、发育的各个阶段，维持机体免疫平衡状态，增强T细胞对抗原的反应，从而提高机体免疫功能。胸腺肽作为一种小分子活性多肽，可调节机体免疫功能，降低促炎因子水平，减轻炎性递质作用，改善危重患者预后。
2．5预后由于发生肺孢子菌肺炎之前患者多有免疫功能低下的基础疾病，且常合并其他病原体感染，临床及影像学表现可不典型，所以往往延误诊断。有研究显示，非HIV感染肺孢子菌肺炎的预后较HIV感染肺孢子菌肺炎患者更差［8］。最可能的原因是后者的炎性反应严重，从而导致严重的肺损伤。总之，非免疫缺陷病毒感染患者肺孢子菌肺炎起病急，早期呼吸困难明显，容易并发呼吸衰竭，肺部影像学主要表现为双肺弥漫性渗出样改变，经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗是肺孢子菌肺炎病原学诊断的重要方法。磺胺类药物联合卡泊芬净治疗有一定疗效，两者间有不同的作用机制，可起到协同作用，从而取得良好的治疗效果;同时注意加强支持治疗，胸腺肽辅助治疗可增强患者免疫功能，保护其他器官功能，提高治疗效果。
参考文献
［1］曲丹，马跃，徐小嫚，等．非HIV感染肺孢子菌肺炎患者临床特点及诊治分析［J］．中国全科医学，2014，17(30):3599－3601．
［2］赵铁梅，佘丹阳，解立新，等．非艾滋病免疫功能抑制患者肺孢子菌肺炎的临床特点及诊治探讨［J］．中华医院感染学杂志，2014，24(6):1384－1386．
［3］王晶．肺孢子菌肺炎的诊治［J］．中国临床医生，2011，39(7):26－28．
［4］余纪会，敖敏，郭述良．艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎15例临床分析［J］．重庆医科大学学报，2012，37(2):165－168．
［5］孙培培，童朝晖．肺孢子菌肺炎的诊断和治疗进展［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，35(10):775－776．
［6］王凤梅，赵爱阳，金敬顺．肺孢子虫肺炎临床研究进展［J］．临床肺科杂志，2014，19(7):1315－1317．
［7］曾健生，钱素云．肺孢子菌肺炎的诊断与治疗［J］．实用儿科临床杂志，2012，27(18):1453－1456．
［8］张杜超，方向群．非免疫缺陷病毒感染者肺孢子菌肺炎临床分析［J］．疑难病杂志，2012，11(8):600－602．
作者：魏月霞 相巧丽 姚彦芬 马强
