1资料与方法
由2名有经验的眼科医师对中国人民解放军总医院（301医院）2012年1月1日至2012年6月30日入院的神经外科病人进行筛查。凡主诉有神经眼科症状、体征及影像学显示病变累及视路的病人均进行眼科检查，包括视力（国际标准视力表）、眼底（直接检眼镜）、黄斑功能（Amsler方格表）、眼球突出度（直尺法测量）、色觉（色觉检查图）、视野（Humphrey自动视野计，20-2程序）。将检查眼科结果与患者的临床表现、诊断及治疗经过结合起来进行分析。所有数据采用MicrosoftExcel2003建立数据库，应用SPSS16.0进行统计学处理。正态计量数据采用均值±标准差表示，计数数据采用率（%）表示。
2结果
2.1一般情况共收集神经外科住院患者1213例，筛选出具有神经眼科临床特征的患者213例（17.6%），其中男性101例（47.4%），女性112例（52.6%）。年龄4~73岁，平均（44.97±14.33）岁，以40岁到59岁之间最多，达117例（54.9%），18岁以下共13例，均为颅咽管瘤（表1）。具有神经眼科临床表现的患者病程最短5d，最长17年。2.2病变部位具有神经眼科临床特征的213例患者的病变部位按神经眼科视路传导途径分为以下4类：（1）位于视神经者4例（2.3%）；（2）位于视交叉者167例（78.4%），包括垂体102例（102/167，61.1%）、蝶窦31例（31/167，18.6%）、海绵窦12例（12/167，7.2%）、其它17例（17/167，10.2%）；（3）视交叉以上部位38例（17.8%），包括枕叶15例（15/38，39.5%）、颞叶12例（12/38，31.6%）、额叶6例（6/38，15.8%）、顶叶5例（5/38，13.1%）；（4）其它3例（1.4%）。2.3病因分布具有神经眼科临床特征的213例患者中占位性病变184例（86.4%），其中包括垂体瘤95例（44.6%），颅咽管瘤23例（10.8%），脑膜瘤26例（12.1%），转移癌11例（5.2%），胶质瘤10例（4.7%），生殖细胞瘤5例（2.3%），脊索瘤、听神经瘤各3例（1.4%），胶质母细胞瘤2例（0.9%），神经鞘瘤、Rosai-Dorfman病、畸胎瘤、横纹肌肉瘤、原始神经外胚叶肿瘤、多发性骨髓瘤各1例（0.5%）；血管源性病变28例（13.1%），其中包括动脉瘤12例（5.6%）、脑垂体卒中7例（3.3%）、海绵状血管瘤5例（2.3%）、血管畸形2例（0.9%）、颈动脉狭窄1例（0.5%）、颈内动脉眼段闭塞1例（0.5%）；外伤性右颞颅骨缺损1例（0.5%）。2.4神经眼科的临床表现2.4.1视力及视觉症状：视力下降188例（88.2%），其中短暂性视力下降8例、持续性视力下降180例（84.5%）；一过性黑蒙9例（4.2%），视物变暗4例（1.9%）、视物旋转、眼前闪光感各3例（1.4%），视物变形2例（0.9%）。2.4.2色觉：色觉异常33例（15.5%），为视力过低（低于0.05）不能使用《色觉检查图》进行色觉检查。2.4.3瞳孔反应：瞳孔扩大16例（7.5%），相对性瞳孔传入障碍（+）63例（29.6%）。2.4.4视野：213例中可以接受视野检查有139例278只眼（视力0.1以上、无肢体障碍、神志不清等），其中视野异常245只眼占88.1%，视野正常33只眼（双侧视野正常32只眼、单侧视野正常1只眼）。视野异常者中，颞侧偏盲183只眼占74.7%（双颞侧偏盲112只眼、单颞侧偏盲的41只眼、颞上偏盲20只眼、颞下偏盲10只眼），全视敏度下降18只眼，鼻侧偏盲10只眼，同侧偏盲4只眼，旁中心暗点4只眼，生理盲点扩大2只眼，不典型视野缺损（扇形缺损、不规则暗点和暗区、周边视野缺损等）24只眼占9.8%。2.4.5眼底表现：视神经萎缩26例（12.2%），视盘水肿13例（6.1%）。2.4.6复视及眼球运动：复视22例（10.3%），其中伴有麻痹性斜视及眼球运动障碍4例（1.9%）；复视表现为水平复视17例（8.0%），垂直复视5例（2.3%）；眼球运动障碍15例（7%），累及动眼神经的10例，累及外展神经3例，其它2例。2.4.7其他：眼痛及眼球转动痛24例（11.3%）；上睑下垂15例（7.1%），左眼1例，右眼14例；眼睑闭合不全3例（1.4%）；眼球震颤、眼球突出各1例（5%）。
3讨论
神经眼科学是一门涉及眼科学和神经科学之间相互联系的交叉学科，属于眼科学的1个分支。虽然目前我国神经眼科的发展还处在起步阶段，神经眼科疾病的处理多徘徊于眼科与神经内科、外科之间，但近年来，随着相关生命科学、基础医学及各种高新技术、设备的不断发展，神经眼科发展迅速，与其他亚专业的联系也越来越密切〔2-4〕。我们课题组曾对神经内科和颅脑外科的住院患者病历资料进行回顾性分析，发现有24.6%的神经内科患者和16.45%的神经外科患者合并神经眼科临床表现〔5-7〕。朱宁等〔8〕对神经系统疾病中神经眼科特征进行了回顾性的研究，发现有14.6%的神经系统疾病伴有神经眼科的临床表现。由于这些研究都是小型的、短期的和回顾性的，难以全面、准确地反映出神经外科住院患者的神经眼科表征，为此，我们采用前瞻性方法，连续、完整地收集神经外科患者的神经眼科表征，系统、全面地分析观察这些患者的神经眼科表现。在本研究中，17.6%的神经外科患者出现神经眼科的临床表现，这说明神经外科患者合并神经眼科表现很常见。在疾病谱方面颅脑肿瘤最多，其次为血管源性病变，这与颅内的解剖结构密切相关。视神经、视交叉及视交叉以上包括枕叶、颞叶、额叶、顶叶均是易受肿瘤占位影响的部位。与视路密切相关的蝶鞍区是最易受累的部位，其中垂体最常见占61.1%，其次为蝶窦18.6%，海绵窦7.2%，鞍结节3.0%，这与视神经的走行、视交叉神经纤维的排列结构密切相关。视神经从视盘开始走行，穿过巩膜筛板，变成有髓神经纤维轴突，经眼眶后的视神经孔进入颅内，两侧在蝶鞍上方汇合形成视交叉。蝶鞍上有视交叉通过，下有垂体，前是前交通动脉，两侧有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经、海绵窦、颈内动脉及主要分支，后毗邻第三脑室和下丘脑。视交叉以上病变占17.8%，以枕叶和颞叶病变最常见，因视交叉以后至大脑枕叶皮层为视路系统，枕、颞叶病变均引起视放射的损伤。有神经眼科表现的颅内肿瘤中，以垂体瘤最多见，颅咽管瘤、脑膜瘤次之，转移癌、胶质瘤、生殖细胞瘤也不少见，他们一旦侵犯颅内神经及视路系统就会对视功能产生了影响。颅脑肿瘤患者的眼部症状主要与肿瘤与视交叉的位置及肿瘤的生长方向等有关〔9〕，比如垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤均因好发于蝶鞍区，此部位特殊，可压迫视交叉，造成患者出现不同程度的视力下降、视野缺损等神经眼科的临床表现。另一方面发现，血管源性病变也是引起神经眼科临床特征的一个重要因素，以动脉瘤、脑垂体卒中较常见，海绵状血管瘤、血管畸形、颈动脉狭窄、颈内动脉眼段闭塞也可以引起神经眼科临床表现。颅内肿瘤的患者通常以眼部表现为首发而就诊于眼科，了解颅内肿瘤的眼科症状和体征对临床医生是非常必要的，本研究中神经外科患者常见的神经眼科临床表现有持续性视力下降、视野缺损、相对性瞳孔传入障碍和视神经萎缩。而我们既往回顾性分析发现，神经内科患者中常见的神经眼科临床症状是持续性视力下降和复视，体征是眼球运动障碍和眼球震颤〔6〕。可见这部分内容在神经外科和神经内科有差异，当眼科医师遇到上述症状和体征时应该也考虑一些神经外科疾病。颅内肿瘤导致的视力下降可突然发生，或几个月内缓慢进行性下降〔10-11〕。不同部位的视路损伤可造成不同的视野缺损，神经外科患者的视野表现多样。神经外科患者主要以颞侧视野缺损为主（包括双颞侧、单颞侧、颞上、颞下），占74.7%，由于视网膜纤维及黄斑纤维在视交叉中排列有一定位置，故鞍区肿瘤的视野损害常也按照一定顺序发生〔9〕，如果视野损害出现双颞侧或颞上象限偏盲，多数是因肿瘤从下方向上压迫视交叉中后位引起的〔9〕。视力下降及视野损伤是颅内肿瘤患者的眼部主要表现，也常为临床上的首发和重要改变，具有重要临床意义。因此，对于原因不明的视力下降和视野缺损患者，我们要做详细的视力、视野检查及分析，做到早期诊断、早期治疗，避免误诊、漏诊。相对性瞳孔传入障碍（relativeafferentpupillarydefect，RAPD）是眼科最为主要的体征之一，它可能是器质性视觉传入系统功能障碍的唯一证据。引起RAPD的原因众多，比如青光眼、黄斑病变、视网膜中央静脉阻塞、视神经炎、缺血性视神经病变等。眼科医生都会想起单纯的视神经疾病，却忽略了可能是病变累及了视觉中枢系统。韦企平等〔10〕对成人视神经萎缩的病因和疗效进行了分析，结果显示有8%的视神经萎缩是颅内占位性病变。在我们的研究中共发现视神经萎缩26例，单眼21例（80.8%），双眼5例（19.2%），有3例同时伴有视盘水肿。这些患者的病程都比较长，至少有1年以上，其中50%以上的患者手术前都曾在眼科诊治过，因此了解神经外科患者神经眼科临床特征可以指导眼科和神经外科医师临床工作，减少误诊、漏诊，减少低视力的人群数量。综上所述，神经眼科体征对指导神经外科疾病的诊治具有重要意义。神经外科住院患者中伴有神经眼科临床特征的并不少见，其中以视交叉部位的占位性病变最为多见，最常见的肿瘤为垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤，最常见的神经眼科临床表现是持续性的视力下降、视野缺损、相对性瞳孔传入障碍和视神经萎缩。
作者：戴艳丽 程康鹏 张译心 魏世辉 黄厚斌 孙阔 单位：解放军总医院眼科 沈阳军区政治部门诊 解放军309医院眼科 沈阳军区65042部队卫生队
