〔摘要〕首先，从礼的本体确证和礼的发用对医务礼仪的理学释义进行了论述;其次，从朱熹践礼工夫论，古代医家医务礼仪的具体实践阐述了古代医家对朱熹礼学的践履;最后，论述了如何借鉴礼构建和谐医患，表现在:识见“医乃仁术”的医德本质，加强医务人员的医德修养，践行仁心仁术，以此来促进医者德性之礼的养成;同时要规范医务礼仪，包括交谈礼仪、诊断礼仪、治疗礼仪、护理礼仪。
〔关键词〕医务礼仪;朱熹礼学;儒医;医患和谐医务
礼仪是医院精神风貌、人文素养的指示仪，加强医务人员的礼仪培训和道德修养不仅有利于医患关系的改善，更有利于医院形象的树立。中国传统儒家哲学对于“礼”的范畴进行了极为深刻而翔实的阐述，成为塑造古代礼仪文化的坚实理论基石。理学的集大成者朱熹在批判继承先哲的基础上建立了更加完备更加成熟的礼学，而这为今天医务人员“识礼”“践礼”提供了哲学的启示。
1医务礼仪的理学释义
对于理学家朱熹的“太极即理”“性即理”的哲学命题，哲学家们都给予了高度的关注和论述，而对于朱熹理学中“礼即理”这一思想却较少阐发［1］。而正是“礼即理”才奠定了古代尤其是宋以后礼仪思想的理论根基，也为今天医务人员加强礼仪修养提供了哲学依据。1．1朱熹礼学:礼的本体确证“理”在朱熹的哲学中具有与物无对的最高意义。他认为“礼只是理，只是看合当恁地。”［2］911理是宇宙最高的本质依据，借由“理一分殊”这一理的流行机制，自然万物才具有了存在的合理性。万物生生不息，皆是因为有理。朱熹更把“理”赋予以规律的属性。他说:“理是有条理，有文路子。文路子当从那里去，自家也从那里去，文路子不从那里去，自家也不从那里去。须寻着文路子在何处，只挨着理了行”，［2］100“如阴阳五行，错综不失条绪，便是理”。［2］3这种解释是很合理也很科学的，这与马克思主义强调按规律办事说具有异曲同工之妙。理便是规律，便是“文路子”，只有符合理，符合规律的，才能长久，才能成功。“礼即理”，理是本源，是体。礼是流行，是用。不同于汉代重礼的传统，宋代的理学家更重视“理”。关于礼与理的关系，“二程”(程颢和程颐)和朱熹都继承了理学鼻祖周敦颐的“礼即理”的思想。且在程颐看来“理”相对于“礼”具有优先性，例如在《二程集》中，程颐这样论述道:“视听言动，非理不为，即是礼，礼即是理也。”［3］144他还讲“得会通之嘉，乃合于礼也。不合礼则非理，岂得为嘉?非理安有亨乎?”［3］699只有合礼才能合理。理是一切视听言动的道德准则。理是形而上的本体，相对的，礼是形而下的行为规范。只有在待人接物时践行理，履礼才能保证我们行为的正确合理性，才能真正体现人的特性。因为礼是一个标准，它辖界了人与自然界的其他生物。正如道德对于人类社会的独特性一样，在动物植物微生物界想象道德行为是不可思议的。如“二程”所言“人者，位乎天地之间，立乎万物之上，天地与吾同体，万物与吾同气，尊卑分类，不设而彰。圣人循此，制为冠、婚、丧、祭、朝、聘、射、飨之礼。”［3］668践行礼更有助于社会良好秩序的建立，即礼是“国家兴衰治乱的标准。”［1］152礼，所以修其身，治其家乃至治其国，都具有十分重大的意义，“礼治则治，礼乱则乱，礼存则存，礼亡则亡。上自古始，下逮五季，质文不同，罔不由是。”［3］668－669综上，朱熹通过以礼释理的方式对礼的本体确证使得规范伦理与德性伦理实现了本体论上的统一。1．2礼的发用:践仁践礼的医务礼仪儒家的“礼”是一个综合的范畴，即包括“礼”的“礼仪、礼节”的规范伦理层面，也包括“礼”的“礼义”这一更深刻更核心的德性伦理层面。因此，本文的医务礼仪也从以上两方面来探讨并且更加强调医务礼的“礼义”这一层面。具体地说，一方面，医务礼仪是指医务人员运用普通交际礼仪学的规范和原则，在医疗实践活动中处理与其他人员之间相互关系的交际活动规范，是医务人员在进行诊疗活动中长期形成的、被大家公认的、自觉遵守的道德准则和言行习惯。它是医务人员素质修养的外在表现，又是医务人员职业道德的具体体现［4］2;另一方面，医务礼仪不仅仅是也不应该只是流于表面的规范形式或准则，更重要的是要明了它的理性内核———理。不同于从规范伦理的意义上来讲的医务礼仪，基于“理”的医务礼仪更是一种美德伦理上的医务礼仪即礼的礼义部分，这个“理”是医学的本质之理，是“医乃仁术”的医德本质之理。这个医务之礼相应地也应该是医学和医德本质之理的形而下的发用。具体来讲，医务礼仪的道德本质是实行人道主义和对患者的仁爱之心。礼仪是道德品质的外在流露。对于患者，常怀恻隐之心，“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避崄巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，”［5］则必能常有温和之容和耐心诊治之举。对于患者家属，若能有理解、宽容之心，则必有耐心抚慰，详细告知患者病情的将心比心之举;若能有“浩然之气”坚持正义之心，则必有对于患者及其家属一视同仁、不卑不亢之态度;对于医疗事业若有热爱之心、奉献精神，则必有精益求精、发奋刻苦、悬壶济世之举。态度虽没有决定意义却有重要的精神动力作用，因此可以说，在医疗过程中注重对于礼仪的修习和医德的修养是对处理人与人尤其是医患之间的伦理的理的把握。
2古代医家对朱熹礼学的践履
朱熹礼学作为宋代重要的思潮，不仅影响了当时的读书人，更影响了当时的医生尤其是儒医。他们自觉地在把理学家的思想践行在医事上，为中国传统医德的完善和发展做出了重大贡献。2．1朱熹践礼工夫论朱熹礼学不仅深刻揭示了礼的内涵，更为我们提供了“克己复礼”以及如何践礼的修养工夫指导。朱熹从静动两方面全面论述了他的工夫论，在朱熹的思想中，“格物致知”与“居敬涵养”是践礼体仁的主要工夫。2．1．1主敬涵养。“涵养须用敬”［6］237是“二程”的观点，朱熹全面继承了这一思想，并进一步提出“主敬以立其本，穷理以进其知”。朱子讲“‘敬’字工夫，乃圣门第一义，彻头彻尾，不可顷刻间断。”敬，便能“主一”，敬起到了收敛身心的作用，使心定于一处，不放逸，以诚敬使“有主于内”达到“收其放心，养其德性”的作用。朱熹主张“每遇事与致诚专一做去”并将敬贯穿始终。朱熹的敬大体可与“畏”字相当。常怀敬畏之心，便能时时提撕精神，谨慎行事，不致产生大纰漏。在医学这一关乎生命的科学中，更应常怀敬畏生命之心，尽心学道、尽力医治。如很多名医表示在治病时常常如临深渊、如履薄冰。2．1．2格物致礼。“进学在致知”［6］237是程朱理学修养论的另外一个重要方面。朱熹说“必有事焉”，不仅要有静的涵养功夫，更要有在事上磨练的动的工夫。当然，即使是格物也离不开诚敬。他主张将诚敬贯穿在格物致知的全过程中。格物穷理，是一个循序渐进的过程，须要今日格一件，明日格一件，直至豁然贯通。致知也要力行。关于知与行的关系，朱熹认为就先后来讲，知在先、行在后。就轻重而言，行重于知。知了就必然要落实在行，这样才是真知。医学是医者践行仁心仁术的具体实践，医务人员必须刻苦学习医学基础知识，深刻理解医学道理，在学习和实践中不断体会医学的仁的本质。礼即理，医学之理必然要有医务之礼的真切实践来实现。2．2古代医家医务礼仪的实践互助观念是人们对医德的最初理解，朱熹在讲周礼时也认可了这个观点，“乡田同井，出入相友，守望相助，疾病相扶持。”［2］2179在宋以后历代名医无不把行医作为实现自己仁德及造福苍生的大业。宋代范仲淹曾说“不为良相，便为良医”。在中国古代医学史上著名的苍生大医，如金元四大家刘完素、张从正、李东垣、朱震亨以及后来的李时珍等无不是不慕名利、作风正派、精通医术、热爱医药事业的实践者［7］。明代大医陈实功所著的《外科正宗》一书提出“五戒十要”，要求医者学习医理，精进医术，对于患者不分贵贱、一视同仁、尊卑妍媸、同等医治;清代名医程国彭在《医学心悟》里也谈到“不为良相，即为良医。诚以济人为急”“诊治之际，不论贫富贵贱，咸细心处治，审证必详，用药必当。眼光所到，四面流通，无非实地济人之心”［8］9，10;清代医家喻昌所著《医门法律》对医家规范作了详细的论述，著名的论述有“医，仁术也，仁人君子，必笃于情。笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。古人闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意，诚以得其欢心，则问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求本末，而治无误也”“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病患问所便”［9］9“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。不学无术，急于求售，医之过也。甚有文过饰非，欺天欺人，甘与下鬼同趣者，此宵人之尤，不足罪也”［9］21等。此外，朱熹还强调了孝的礼，在“五养老、七养老之礼”中无论是“正颜色”亦或是“爱而敬之”都强调了对父母的孝顺［2］2226，甚至对于父卒之后再嫁的继母也应该在其死后“为之服”以报答母子之恩。不仅如此，朱熹还强调力行，强调践礼的工夫。他说“看礼书，见古人极有精密处，事无微细，各有义理。然又须自家工夫到，方看得古人意思出。”［2］2186这一思想影响了后来的知医行孝的儒医们，他们无不把学医作为孝敬父母的方式。如金元四大家之一的朱震亨“因母之患脾疼，众工束手，由是有志于医”［10］;金元四大家另一位代表张子和则直接将其医学著作命名为《儒门事亲》。
3在礼中构建和谐医患
孔子曰“礼之用，和为贵”。朱熹也继承了这一思想，认为践礼是符合天理，符合人的本心的。礼并不是强加给人们的。大自然中万物生生不息，互不妨碍就是因为有理，有秩序。而根据他的“理一分殊”思想，万物都各自分有这个理，人，作为大自然中最智慧的存在自然也分有大自然的理，不仅如此，人还能够通过认知万物，格物穷理而达到天人合一的最高境界。可以说人的礼是自然之礼在人道的呈现。礼是体，那么它的用便是和。万物因为有礼，有秩序而和谐，而和乐。3．1现今医者德性之礼的养成在医疗实践活动中，井然有序的礼仪环境对于促进和谐医患关系，和谐医院建设都具有不可估量的隐形价值。那么今天的医务人员应如何加强德性之礼的修养呢，笔者认为可从以下方面入手:3．1．1识见“医乃仁术”的医德本质。医学的出发点是救人，帮助病患解除痛苦。医者父母心，在诊治病人的过程中要常怀慈悲之心，才能真正把“医乃仁术”落实在实际行动中。在任何时期尤其是当下，这个基本点不能也不应该被摒弃，否则医学将会走上歧途，医学的异化直接导致医德的异化，医患关系的和谐也就无从谈起。3．1．2加强医务人员的医德修养。在正确认识医学本质的基础上，加强医务人员的道德修养和道德教育。医务人员道德修养的核心应是坚持医务人员的道德主体地位，即应以医务人员自我的道德觉悟为主。此外，还要做到“两个统一”，即坚持医务人员自我进行德性修养和进行外部(家庭社会和学校等)教育的统一;坚持对医务人员进行德性养成和熏陶的美德教育和对其进行法律法规等方面培训的规范教育的统一。具体地讲，首先，在坚持医务人员的道德主体地位中提倡医务工作者在日常医疗活动中锻炼自己的坚强意志，严于律己、慎独慎思，精进不懈地主动进行道德修养;其次，也可以对医务人员进行道德教育，如利用古代医者大家和身边的先进模范医生的事迹对医务人员进行情感教育，提倡向先贤和模范学习;再次，将美好德性养成的教育贯穿在家庭、学校和社会的教育体系的始终，尤其应该注意采用多种方式加强医学生的医德思想教育;最后，也可以通过完善和制定相关法律法规等对医务人员的道德素质提升进行外部的监管和敦促。3．1．3践行仁心仁术。礼是人格的外显，相应地，医务礼仪是医德的外在呈现。良好的人格必然有良好的言行，高尚的医德必然有适宜的医务礼仪，也必然得到人们的尊敬和爱戴，如张仲景、孙思邈、张杲、朱震亨、李时珍等无不是温良敦厚、慈爱众生的大儒大医。医者，因为仁心，才能够参赞化育，成为挺立在天地之间的真正的主体和灵魂。天地之大德曰生，医者成全了病人，延续了生命，这与天地之道是高度契合的。在这个意义上，医者，真正做到了“为天地立心，为生民立命”的伟大使命。基于此，医者就应该克制自己过度的私欲，建立自身德性操守，知行合一地践行仁心仁术。3．2规范医务礼仪，构建和谐医患医务活动礼仪是医务人员在对患者进行治疗过程时遵循的礼仪［4］29，其涉及交谈礼仪、诊断礼仪、治疗礼仪和护理礼仪等诸多方面。3．2．1交谈礼仪。一个人的谈吐是其知识、阅历、教养和应变能力等综合素质的具体体现［4］29。医务人员面对的对象是患者及其家属，他们处于相对弱势的地位。医务人员必须通过语言的交流给予对方以温暖、安慰、鼓励。尽量耐心地用患者可以接受的语言方式对病情进行解释，而不是生硬地搪塞。在与患者及其家属交谈时还应该注意礼貌，使用礼貌用语。此外，还要学会做一个聆听者，倾听患者的倾诉和疑惑有利于医生对病情的更好把握，以更好地开展下一步治疗。3．2．2诊断礼仪。医生在诊断病情时首先应耐心倾听、询问病史，态度要中肯、热情，使患者感到亲切、温暖，从而初步建立起信任。信任关系的确立有利于医生更加全面细致地掌握病情，因为基于这份信任，患者可能会告诉医生与疾病有关的比较隐私的情况。总之，医生在诊断病情时不能草草了事，应该尽量做全面细致地检查，以防对患者造成不必要的伤害。3．2．3治疗礼仪。在治疗过程中应尊重患者特别是维护好患者的隐私权，认真负责，一丝不苟。从患者角度出发为其选择最佳治疗方案，并且要注意对患者进行心理辅导，帮助患者树立战胜疾病的信心。总的来讲，无论是药物治疗还是手术治疗都应该小心谨慎、认真负责，从而减少疏漏。3．2．4护理礼仪。相对于其他医务礼仪，护理礼仪对护理人员则有更高更细致的要求。护理人员不仅在外在形象方面有严格要求，如衣冠整洁、举止端庄、保持微笑等，而且更加强调其内在的修养。在繁重而琐碎的日常护理中，护理人员的不怕苦、不怕脏、不怕累的牺牲精神是其被称为“白衣天使”的最本源的诠释。
4朱熹礼学对医务礼仪实践的局限性
马克思主义唯物辩证法启示我们要一分为二地看问题，因此不能只看到朱熹礼学的积极意义，对其消极影响也应予以必要的关注。如牟宗三先生所评述的那样:宋明理学(心性之学)是道德的理想主义，其过分注重道德的倾向也导致其对于个体个性的忽视，理学家们甚至提出“存天理，灭人欲”，这也是理学为近现代学者所诟病的地方。此外，朱熹礼学中强调的“孝”礼，也由于后世对其的绝对化遵循而演变为不分对错的对父母的“愚孝”。因此，对于朱熹的思想，其合理的成分应予以继承和发展，其糟粕之处应加以批判并改正之，总之，应批判地继承，合理地“扬弃”。综上，在医患关系紧张的当下，我们必须更加强调德性伦理对于重塑医德、重塑社会道德的重要作用。无论是形式上的礼仪规范还是本质上的仁义礼智的美善德性都应成为我们努力的方向，以德为主导，德治与法治相结合，双管齐下，全面发展。
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作者：李占立 赵群 单位：中国医科大学人文社科学院伦理学教研室
