1病例简介
患者，男，50岁。发现左侧腋下肿物1个月余就诊。查体:左侧腋下可触及一枚约“鹌鹑蛋”大小的肿物，质硬，与周围界限尚清晰，触之无压痛，双侧乳房无胀痛，无乳头溢液及乳头内陷。胸部CT检查(图1)示:左侧腋窝处多发肿大淋巴结。2013年12月4日取左侧腋下肿物行常规病理检查:(左腋下)送检组织内见腺癌浸润，结合免疫组化染色结果符合乳腺来源，免疫组化染色结果:CDX2(－)、CK7(－)、CK20(－)、雌激素受体(EＲ)阳性率90%、孕激素受体(PＲ)阳性率50%、人类表皮生长因子－2(HEＲ－2)(+)、Ki－67阳性率10%、GCDFP－15(+)、NapsinA(－)、TTF－1(－)、CD56(－)、CgA(－)、Syn(－)。2013年12月17日行左侧腋窝淋巴结清扫术，术后病理回报(图2):(左侧腋窝)皮下纤维组织增生，带有多量慢性炎细胞浸润，并见异物巨细胞反应，未见恶性腺体成分，皮肤切缘未见癌，肌肉未见癌，Ⅰ、Ⅱ组淋巴结(40/41)、Ⅲ组(7/7)、锁骨上淋巴结(1/1)均见癌转移。术后于2014年1月17日给予患者行六周期“EC－T”方案化疗(紫杉醇330mg+环磷酰胺1g+表柔比星120mg)，整个化疗过程顺利，无明显不适。4月10日做三维适形放射治疗，临床靶区包括左侧锁骨上下淋巴引流区及左侧胸壁，处方剂量:50Gy/25F，整个放疗过程顺利，未出现明显不适。出院后嘱患者口服他莫昔芬行内分泌治疗5年。2014年9月1日(放疗结束后14周)门诊复查，锁骨上及双腋下超声未见明显肿大淋巴，胸部CT未见异常，其他影像学检查未见远处转移征象。
2讨论
乳腺癌多发生于女性，男性乳腺癌很少见，约占所有乳腺恶性肿瘤的1%，而以腋窝淋巴结肿大为首发症状的男性隐性乳腺癌则更加罕见［1，2］。男性乳腺癌发病率约0．85/10万～1．30/10万，不到男性恶性肿瘤的1．5%［3］。近些年来男性乳腺癌发病率有上升趋势［4］。隐性乳腺癌指乳腺未触及肿块，而以腋窝淋巴结转移为首发症状的乳腺癌，后将首先出现远处转移症状而无明显乳房肿块以及影像学检查如乳腺钼靶平片检查未见相关征象的乳腺癌归为此类。多数学者认为男性乳腺癌发病有遗传倾向，内分泌异常、男性乳腺发育症、放射性损伤、局部创伤、Klinefelter综合征(性染色体异常和尿内垂体促性腺激素增多)、肝病等也可能与本病的发生有关［5］。
早期乳腺癌患者往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。中晚期乳腺癌患者常会出现相对明显的临床表现，如乳腺肿块，皮肤、乳头及乳晕异常改变，腋窝淋巴结肿块等，这些可以通过临床查体或是B超发现，而最终的确诊还是需要组织学及细胞学检查。因为男性患者的乳房不发育，只有很薄的一层乳腺组织，肿瘤更容易侵及皮肤、胸肌筋膜，也易穿透乳腺组织侵入区域淋巴组织，故男性乳腺癌患者的乳腺没有多少临床异常征象，往往进展到中晚期通过腋窝及锁骨上下窝转移的淋巴结而被诊断［6］。在男性乳腺癌中，雌激素受体表达超过90%，孕激素受体表达超过80%［7］。当EＲ和PＲ均不表达的时候，也可以通过免疫组化的其他检测项目如HEＲ－2、Ki－67、NapsinA(－)、c－erbB2、增殖细胞核抗原、多重耐药基因、p53和Bcl－2等来诊断乳腺癌［8］。男性乳腺癌病程长，转移率高，导致预后相对很差。以腋窝肿大淋巴结为首发症状的隐性乳腺癌患者因其发病隐匿，更容易出现误诊，从而导致治疗的延迟，因此合理的治疗尤为重要。不同期别的乳腺癌患者预后跟性别相关性不大，所以适用于女性乳腺癌患者的治疗方法也同样适用于男性乳腺癌患者。乳腺癌的治疗一般首选手术，以往标准的手术方式为乳腺癌根治术，大量研究表明乳腺癌根治术和改良根治术的生存率没有太大差异，且根治术需要植皮，术后容易发生皮瓣坏死，现在多已采用改良根治术。乳腺癌是一种全身疾病，所以术后辅以放化疗及内分泌等综合治疗能大大降低该病的局部复发率和转移率［10］。男性乳腺癌一般采用与女性乳腺癌相同的放疗指征，如肿瘤直径较大、切缘阳性、脉管有癌栓等。乳腺癌术后放射治疗可以降低患者70%的复发风险和9%～12%的死亡率。现行的国际标准剂量是50Gy/25F，照射靶区包括锁骨上下野及胸壁野，若腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底还需包括腋窝，然后对瘤床再加量10～16Gy。很多学者提出了不同于常规分割的乳腺癌术后放射治疗模式，其中越来越受到关注的就是大分割放疗和加速部分乳腺照射，这对常规放射治疗提出了挑战［13］。对肿瘤直径大于1cm及有淋巴结受累的患者应给予化疗。没有淋巴结受累的患者给予己蒽环类为基础的化疗方案，有淋巴结受累的患者应给予联合蒽环类和紫杉类的联合方案。内分泌治疗是乳腺癌治疗过程中的重要组成部分，尤其是对雌激素受体和(或)孕激素受体阳性的晚期乳腺癌患者的治疗和预后都有极其重要的意义。
这些药物主要包括非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑和来曲唑)、甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)、选择性雌激素受体调节剂(他莫昔芬、托瑞米芬)、选择性雌激素受体下调剂(氟维司群)等。需要关注的是雄激素受体(AＲ)在男性乳腺癌中也扮演着同样重要的角色。研究发现同样接受他莫昔芬治疗，AＲ阳性的患者比AＲ阴性患者可能有较差的临床结果，这表明AＲ的表达与MBC的治疗和预后有很大的相关性［14］。另外，除了乳腺癌外，还有其他的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、黑色素瘤、肺癌、甲状腺癌和消化道肿瘤(如胰腺癌、胃癌和结肠癌等)可以出现腋窝淋巴结转移［15］。所以，治疗之前必须要通过PET、胸部CT、腹部CT、胃肠消化道内镜等检查进行鉴别和排除。
作者：赵康康 单位：吉林大学第二医院
