[摘要]乳腺癌是危害全球妇女健康最常见的恶性肿瘤，根据瘤体形态可分为肿块型及非肿块型，其中非肿块型主要见于早期乳腺癌，乳腺影像学检查在非肿块型乳腺癌的诊断中具有举足轻重的作用，现对非肿块型乳腺癌的各种影像学检查方法（超声检查、钼靶X线摄影、MRI、CT及PET/CT等乳腺影像技术）的影像表现进行概述。
[关键词]乳腺肿瘤；超声检查；放射摄影术；磁共振成像；体层摄影术，X线计算机；正电子发射断层显像术
[中图分类号]R737.9；R445.1；R814.41；R445.2[文献标识码]A[文章编号]1008－1062（2016）04－0288－03
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，位居女性全部恶性肿瘤的第一位。随着乳腺癌的早期诊断以及多学科治疗观念的建立，乳腺癌患者5年无病生存率由80年代早期的70%左右提高至2011年的85%[1]，这种进步主要归功于乳腺癌早期影像诊断，尤其是不具备典型图像的非肿块型乳腺癌（即在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应）的诊断，现对非肿块型乳腺癌的影像学诊断进行概述。
1超声检查
乳腺癌从超声声像图表现的角度可以大致分为肿块型和非肿块型，对于肿块型乳腺癌，具有典型的肿块或结节图像，诊断并不困难，临床工作中，很多乳腺癌并不表现为肿块或结节，而呈现为无明确边界的非肿块型病变[2]。非肿块型乳腺恶性病变因其缺乏典型肿块超声特征，常易导致误诊或漏诊。随着超声仪器设备的发展，图像的分辨率越来越高，乳腺内很多非肿块型病变可以检测出来。非肿块型乳腺癌超声声像图特点：低回声区，微钙化，结构扭曲[3-6]。低回声区可分导管样低回声区和非导管样低回声区，导管样低回声区呈导管样走形、分布，说明病灶在导管内生长，可以是单支，也可以是多支，文献报道导管样低回声区是乳腺穿刺活检的一个适应证[7]，当然此类声像图并不代表都是恶性病灶，尤其是单支时更不能除外良性病灶可能。非导管样低回声区是指在两个不同扫查方向上无明确边界及外形的低回声区，该区域不同于周边腺体或对侧相同区域的腺体回声，根据分布特点可分为：局灶性分布（累及范围不超过一个象限的低回声区）；节段性分布（尖端指向乳头的三角形、圆锥形低回声区，该分布恶性程度可能性较高）；多发、双侧或弥漫性低回声区（多为正常变异或激素引起，并且常触诊异常）[4]。微钙化是指直径<1mm的钙化，形成机制可能与肿瘤细胞新陈代谢活跃、不断分泌钙质以及癌灶局部营养不良、缺血坏死有关。对于微钙化的检测，目前没有任何影像学检查优于钼靶，然而随着仪器分辨率的提高及低回声区背景的相衬，超声对于微钙化的检测也越来越得到认可[8]，但是超声对于微钙化的检出是一个不充分、不完全的显示，往往会低估微钙化的程度及范围[9]。结构扭曲：病理基础为癌细胞突破导管壁向管外周围呈浸润性生长，引起周围组织的纤维增生，并对周围组织诱导和牵拉，可使脂肪与正常腺体实质间的界面扭曲、变形。声像图表现为病变区腺体结构紊乱，边界不清晰，回声可稍强、稍低或无明显变化，三维冠状面更能直观的显示扭曲、变形的变化，典型者可呈“汇聚征”或“太阳征”，该征象对乳腺癌具有较高的特异性，但也可出现在手术或活检后的疤痕、硬化性腺病及新辅助化疗后的纤维增生中[5，10-11]。除了显示解剖信息的二维灰阶图像及三维全容积成像外，还有反映血流信息的彩色多普勒及提供功能信息的超声造影、弹性成像等技术，可以显示病灶血管及新生微血管的数量、形态和分布特点，了解病灶的硬度，但将这些新技术单独应用于非肿块型乳腺病变的诊断准确性和特异度并不高，只有与常规超声相结合，方可提高对非肿块型乳腺病变的诊断信心及准确率[4，12-13]。
2数字化钼靶X线摄影
钼靶X线也是乳腺疾病常用的检查方法，根据瘤体形态可将乳腺癌分为肿块型和非肿块型，其中非肿块型主要见于早期乳腺癌，随着数字化技术的应用改进及诊断水平的提高，非肿块型乳腺癌的发现率日益增加。乳腺影像报告和数据系统（Breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）标准将非肿块型乳腺癌钼靶X线征象分为常见征象（微钙化）、特殊征象（结构扭曲、局灶性不对称致密影、弥漫性腺体密度增高）及合并征象[14]。微钙化：乳腺数字化钼靶X线摄影对乳腺微钙化的发现具有独特的优势，是其他影像学检查方法无法比拟的。乳腺癌中微钙化的发生率约为50%，是乳腺癌唯一的X线征象或重要的伴随征象，对微钙化的检出及鉴别可明显提高乳腺癌的检出率，所以分析其特点至关重要。微钙化特点的评价主要依据其形态、分布、大小、密度与数目、可变性及稳定性等，其中形态与分布最重要。恶性微钙化形状多表现为细小多形性（泥沙样、针尖样、蠕虫样、短棒状、小叉状、线样或线样分支状），恶性微钙化分布多为成簇、段样、线样、区域分布或沿导管走形分布，其范围反映了病变的恶性程度[15]。结构扭曲：根据BI-RADS的定义，结构扭曲是指正常腺体结构被扭曲、紊乱，但无明显肿块，包括从一点发出的放射状影，局灶性收缩，或者在乳腺实质边缘的扭曲，其形成机制可能为乳腺组织对恶性细胞浸润的反应性纤维组织增生。钼靶X线上表现为腺体结构紊乱，小梁局灶性纠集、扭曲，呈针样、星芒状，但无明确肿块显示。需与放射性瘢痕、硬化性腺病、外伤及术后瘢痕、不典型增生、局部纤维化、慢性炎症等产生的扭曲影像区别，结合临床病史甚至穿刺活检有助于鉴别诊断[14，16]。局灶性不对称致密影：为局灶性小片状或斑片状密度增高影，或与对侧、前片对比有不对称的局限致密区，边缘模糊，无明显边界，局部脂肪间隙模糊，可在两个不同投照体位显示相似的阴影或仅在一个投照体位显示。此影像表现患者需短期密切随访且双侧对比观察，出现进行性发展的局灶性不对称致密或新出现的不对称致密影，提示恶性可能，必须密切随访或活检[17]。弥漫性腺体密度增高：表现为腺体密度较健侧弥漫性增高，皮肤增厚，皮下脂肪间隙模糊，主要见于炎性乳腺癌，其病理改变是肿瘤浸润造成真皮淋巴管阻塞而导致相关临床症状，鉴别时要考虑到乳腺炎、乳腺癌手术放疗后、上腔静脉血栓、乳腺淋巴瘤、充血性心衰等，结合临床病史有助于鉴别诊断[17]。合并征象：是肿瘤向周围组织浸润而引起的继发性改变，主要征象有病变侧异常血管增粗、皮肤增厚橘皮样改变、乳头凹陷、大导管征、腋前淋巴结肿大、皮下脂肪间隙混浊等，征象越多，提示恶性程度越大。钼靶X线对恶性钙化征象显示比较敏感，而结构扭曲及局灶性不对称致密影相对易漏诊，尤其在致密型乳腺中误漏诊更高。
3MRI
非肿块样强化病变的定义来源于BI-RADS-MRI，指在MRI图像上无占位效应的一类病变。常规MRI的T1WI和T2WI扫描对非肿块样强化类病变多不易显示（T1WI呈等或稍低信号，T2WI压脂呈不均匀稍高信号，与正常的腺体信号较难分辨），然而可通过功能成像、增强扫描后病变的强化特征来反映非肿块样强化形态学变化。非肿块样强化类病变的MRI诊断分析指标包括病灶形态学特征、时间-信号强度曲线（Timesignalintensitycurve，TIC）动态变化和扩散加权成像（Diffusionweightedimaging，DWI）、表观扩散系数（Appar-entdiffusioncoefficient，ADC）。非肿块样强化的形态学特征包括分布形式、内部强化特征及病灶是否双侧对称。分布形式：局灶性分布是指病变范围局限，<1/4象限；线样分布指病变呈线样，与导管走行不一致；导管样分布指线样与导管走行一致，可有分支；节段性分布呈三角形或圆锥形，尖端指向乳头，代表导管及其分支的区域；区域性分布指较大范围的呈地图样与导管分布区不符；多区域性分布指2个以上大范围区，呈多个地图样或片状，与导管分布不符；弥漫性分布指范围达整个乳腺，常为良性病变或正常的腺体。内部强化特征包括均匀强化、不均匀强化、丛状、块状、斑点样强化、簇状小环样强化及网格状强化等。斑点样强化指多个表现相似的砂粒样或点样强化；簇状强化呈鹅卵石样强化，局部可融合；网状强化也称树枝状强化，尖端指向乳头，在轴位或矢状位易显示。当出现导管分支样、节段样分布及簇状小环样、不均匀强化更倾向于恶性病变，而网格状、丛状强化和均匀强化则易出现在良性病变中[18-19]。TIC是动态增强MRI后处理中所获得，其动态变化的影像学基础是通过测量ROI选定区域的对比剂流量变化造成信号强度的动态变化所生成的随时间变化的信号-强度变化曲线，分为Ⅰ型（持续上升型，良性病变居多）、Ⅱ型（平台型，早期快速增强，中晚期上升或下降<10%，良恶性约各占一半）和Ⅲ型（廓清型，早期快速明显强化，中晚期信号强度明显下降，恶性病变比例较高）3种[20]。DWI是基于检测组织细胞中水分子的布朗运动，反映组织细胞的构成特征的一种功能成像技术，是在乳腺方面应用最广的一种磁共振功能成像。DWI后处理中获取的ADC值用于定量分析组织细胞中水分子的扩散运动。乳腺恶性病变细胞排列紧密，细胞核增大，细胞间隙减小，水分子扩散运动受限，使DWI呈高信号，对应的ADC值减低。非肿块样强化病变在DWI图像上可呈导管样、段样、局灶性或区域性高信号，但单纯DWI图像对于非肿块样强化病变良恶性的鉴别诊断价值较小。ADC值作为一项定量指标，目前文献报道中恶性病变的ADC范围为0.87×10-3～1.36×10-3mm2/s，因结构特征及病理类型的关系，非肿块样强化病变的良恶性鉴别阈值存在一定重叠，另ADC值受成像技术、测量方式及个体因素的影响，不同研究中获得的鉴别良、恶性病变的ADC阈值也有一定差异[21]。因此，对于非肿块样强化病变需将DWI序列、ADC值与动态增强序列形态学特征、动态增强曲线进行综合考虑才能提高其诊断价值，并以节段性分布、Ⅲ型TIC及较低的ADC值的诊断价值最大。但MRI的高敏感度伴随而来的问题是假阳性结果导致部分患者接受过度治疗，为了解决这一问题，可对MRI发现的可疑病灶行MRI引导下的定位穿刺活检，以避免不必要的外科过度治疗。
4CT及PET/CT
CT具有较高的组织分辨率，曾对用作乳腺疾病的诊断寄予厚望，但由于CT检查费用较高、扫描时间长、放射剂量较大、对比剂过敏等不足限制了其在乳腺疾病检查方面的应用。目前CT只用于特殊病例的辅助诊断或了解病变的侵犯程度。PET是一种能显示生物分子代谢活动的无创性影像技术，但无法精确定位，PET/CT显像则使肿瘤复杂的代谢图像与解剖结构精细图像融合，对乳腺小肿瘤、多中心病灶及远处转移敏感性高，在评估晚期病变的侵犯范围、判断化疗后疗效、评估预后以及判断保乳术后肿瘤复发与术后改变等方面具有优势。美国《NCCN临床实践指南》2010年将PET/CT新增为乳腺癌的影像备选检查项目。但对于新诊断的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者不建议使用[22-23]。综上所述，乳腺数字化钼靶X线摄影和超声检查作为非肿块型乳腺病灶的一线检查手段是不可替代的，当其不能确定病变性质时，应该考虑采用MRI、PET/CT或穿刺活检进一步检查。另外对于保乳术前检查及乳腺癌高危人群（BRCA1或BRCA2基因携带者、明显家族史及10～30岁时胸部接受过放射治疗的患者）也应该采用MRI作为常规检查、筛查或可将PET/CT作为备选检查项目。
作者：谭艳娟 包凌云 单位：杭州市第一人民医院超声科
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