【指示性摘要】鼻咽部与颅底毗邻，解剖部位深并隐藏，准确判断颅底骨质是否侵犯，关系到放疗计划方案设计。但由于颅底骨质的解剖部位特殊，目前诊断上缺乏病理诊断金标准，依赖于影像学检查诊断。本文就鼻咽癌颅底侵犯的主要影像学近年来诊断进展相关文献进行复习并作综述。
【关键词】鼻咽肿瘤；颅底骨质破坏；影像学诊断；磁共振成像
鼻咽癌主要发生在中国南方和东南亚地区，鼻咽癌容易出现颅底骨质侵犯，是其重要的扩散途径之一，其发生率约为６５．５１％［１］，颅底骨质破坏其发生率较高的原因主要是在于：一方面鼻咽癌肿物本身具有对邻近组织器官广泛侵袭破坏的特性，而颅底骨质位置毗邻，且各种腔孔、间隙较多；再者鼻咽部解剖位置在头面部中央，早期临床症状不明显，确诊时病变往往较晚。治疗后局部复发高于远处转移，提示鼻咽癌局部放疗的重要性，治疗前全面准确评估病变范围，是制定放疗计划、保证放疗疗效的关键步骤，积极的治疗如放化疗联合、放射增敏、改变分割方式等有可能减少鼻咽癌颅底侵犯者的局部复发率，提高生存率［２］。
１颅底骨破坏的临床特点和机制
鼻咽癌颅底骨质破坏是肿瘤直接向上侵犯蔓延所致，是预后不良因素［３］，颅底骨质破坏和修复的机制病理过程包括从骨髓浸润松质骨破坏到穿破密质骨、形成软组织肿块的过程。肿瘤细胞通过直接吸收骨质中的无机物和基质或间接释放破骨刺激因子去破坏骨质结构。如颅底骨质中肿瘤细胞被完全杀灭，缺损骨质会出现再生修复表现，邻近颅盖骨膜和硬脑膜在修复缺损过程中充当了重要的角色。创伤、感染和过高放疗剂量是放射性骨坏死发病主要因素，放疗后需要影像学密切随访以鉴别颅底骨质复发和放射性颅底骨坏死，目前鉴别两者有一定难度，期待影像学更深入研究。颅底骨破坏的重要临床症状体征是头痛和颅神经麻痹［４］，其相互关系密切。由于三叉神经粗大且长，故最易受累。患者头痛和颅神经麻痹出现的部位大多在影像学提示颅底骨破坏的同侧，提示这两组症状体征与颅底骨破坏有密切关系，导致头痛原因很多，但固定、剧烈持续性头痛，特别开始放疗后症状很快得到缓解，在临床上是颅底骨破坏的重要佐证。鼻咽癌出现颅底骨破坏的部位与原发灶部位及其局部侵润扩展有关，主要有三个扩展方向：①向前扩展可以侵及翼突内、外板骨质破坏，时间长甚至累及上领窦、筛窦和眼眶；②向上最为多见，可以通过顶壁的破裂孔累及斜坡、岩尖、蝶骨基底、蝶窦；③向后外发展时导致枕骨大孔的破坏。由于顶后壁及侧壁是最好发部位，故枕骨斜坡是最常见的受侵部位［４，５］，其它依次为岩尖、蝶骨和翼突内、外板等。
２鼻咽癌颅底骨侵犯的临床影像学检查和诊断
２．１ＣＴ检查与诊断
早期对鼻咽癌的评估及分期主要采用ＣＴ检查［６］。ＣＴ诊断鼻咽癌颅底骨侵犯的优势为空间分辨率高，骨窗显示颅底骨质结构较好，特异性高。ＣＴ诊断鼻咽癌颅底骨质侵犯的主要有３种影像表现：①溶骨型：此型最多见。表现为正常骨皮质连续性出现变薄、中断，骨质内出现不规则的低密度区，骨小梁模糊或消失、骨质虫蚀样缺损。颅底各种腔孔、间隙边缘模糊，孔径增大，有强化软组织影占据。②成骨型：临床单纯成骨型少见。表现为骨皮质硬化、增厚，骨小梁形态异常，密度增高，或可见骨松质内不规则致密新生骨影。此类型ＣＴ检查难以与骨质增生硬化症鉴别，而ＭＲＩ有明显优势。③混合型，兼有成骨型和溶骨型的表现。但ＣＴ只有在骨的矿物质丢失３０％～５０％以上时才显影，灵敏度较低，对于早期颅底骨侵犯而骨质尚未发生形态学改变者检测能力有限。螺旋ＣＴ薄层三维重建也可以较为直观地显示病灶，其在显示枕骨斜坡、蝶骨体及颅神经破坏方面不如ＭＲＩ，对于其他颅底骨质破坏的检出效果，ＭＲＩ与ＣＴ基本相仿，在显示治疗后颅底骨质修复情况、良性病变有其优势，仍不失为观察颅底骨质破坏的重要检查手段，特别目前在放疗计划设计中，ＣＴ为不可缺少的影像手段。
２．２ＭＲＩ检查与诊断
ＭＲＩ目前是临床上ＮＰＣ患者最重要的影像学检查，以ＭＲＩ为基础的２００８年分期是指导中国鼻咽癌治疗的主要标准，其优势是能够显示骨髓早期侵润，软组织分辨率高，对ＮＰＣ颅底骨侵犯的分期及预后评估有重要价值［７－１０］。鼻咽癌颅底侵犯的ＭＲＩ表现主要有３种［１１］：①骨皮质受累ＭＲＩ表现：Ｔ２ＷＩ和Ｔ１ＷＩ扫描时低信号线消失，代替为Ｔ１ＷＩ低信号、Ｔ２ＷＩ稍高异常信号影，增强扫描时，Ｔ１ＷＩ压脂系列扫描示病灶区明显强化。②骨松质受累的ＭＲＩ表现：Ｔ１ＷＩ高信号、Ｔ２ＷＩ稍高信号影发生改变，代替为Ｔ１ＷＩ低信号、Ｔ２ＷＩ稍高信号的软组织影，增强扫描时，行Ｔ１ＷＩ压脂扫描示病灶区明显强化。③累及颅神经、血管孔道的ＭＲＩ表现：Ｔ１ＷＩ稍低信号而Ｔ２ＷＩ稍高信号，增强扫描时，Ｔ１ＷＩ压脂扫描示病灶区明显强化。ＭＲＩ是显示颅底骨髓最佳检查手段，能够早期发现在局部骨小梁尚未破坏但肿瘤已浸润骨髓腔时病变，ＭＲＩ显示鼻咽癌沿颅神经蔓延及颅底骨髓早期改变较ＣＴ敏感，放疗前出现的颅底骨质破坏往往在放疗后很长一段时间存在信号异常，难以区分肿瘤复发、残留、坏死，还是单纯放疗后改变，这是放疗医生经常困扰的难题，以往解决办法主要通过动态随访观察对比判断，近年来随着ＭＲＩ影像技术发展，主要表现在一些特殊功能性序列应用，如根据强化时间特点不同，采用动态扫描来鉴别肿瘤骨质浸润或骨质坏死，采用磁共振波谱分析组织局部的化学成份，以鉴别放疗后肿瘤复发、残留、坏死和放疗后改变；磁共振弥散成像在鼻咽癌颅底侵犯的诊断中比常规ＭＲＩ扫描准确率更高，具有重要的应用价值，尤其在ＭＲＩ常规扫描及其它影像学技术无法确认，往往能提供判断依据，对临床分期调整、靶区勾画及疗效评价有重要意义［１２－１５］。因此，ＭＲＩ对鼻咽癌诊治中，有不可替代的作用。ＭＲＩ在ＮＰＣ颅底骨质破坏病灶的诊断中同样存在不足，主要体现在对骨细节上分辨差，对颅底细小骨质部位，如梨骨、翼突内、外板检出率有限；其次不能显示钙化灶。实际工作中，还往往会出现各种复杂干扰因素，机器性能、操作人员素质、容积效应、磁场强化不均匀以及合并颅底骨质的良性肿瘤、慢性炎症感染等各种原因引起的伪影等等引起颅底骨质出现一些异常信号，故仅仅依据颅底骨质出现异常信号，难以作出准确诊断，常常需要结合临床症状及其他影像检测手段，提高诊断准确性。
２．３放射性核素骨显像的应用检查与诊断
放射性核素骨显像主要反映的是骨骼的血供和骨盐代谢情况，灵敏度高，当骨钙流失＞１％时，就可在骨显像上发现异常，这时候ＣＴ往往还没有出现骨质结构破坏，因此放射性核素骨显像具有敏感度高优点［５，１６］。但单纯常规平面显像解剖显示定位差，鼻咽解剖位置隐蔽而无法精确定位，周围各种副鼻窦容易合并炎症，干扰判断，特异性相对较差，单纯平面显像全身骨扫描（ＷＢＩ）来评价ＮＰＣ是否颅底骨累及临床价值有限。相对而言，ＳＰＥＣＴ在一定程度上弥补平面显像的不足。张莉等［１７］通过对６１例初治鼻咽癌患者进行ＳＰＥＣＴ和ＭＲＩ检查对比，发现ＳＰＥＣＴ对鼻咽癌颅底骨侵犯的检测敏感性与ＭＲＩ相当，检测结果与ＭＲＩ的符合率较高，建议应将ＳＰＥＣＴ全身加颅底断层骨显像列为鼻咽癌的常规检查。近年来，核医学图像融合技术和多层螺旋ＣＴ的发展，融合显像的应用显示了其优越性和重要的临床应用前景，同机ＣＴ的衰减校正作用，致使图像质量更佳，能发现易被ＳＰＥＣＴ或ＣＴ忽略的轻微病变的骨病变灶［１８］。研究发现ＳＰＥＣＴ结合定位ＣＴ能够早期发现鼻咽癌颅底骨破坏，提供准确的病灶定位，同机ＣＴ融合显像较单独ＳＰＥＣＴ为优，与同期核磁共振检查结果有良好相关性，灵敏度和特异性均高，在诊断鼻咽癌残留或复发方面较ＭＲＩ更有优势［１９－２１］。但ＳＰＥＣＴ／ＣＴ显像对ＮＰＣ颅底骨侵犯进行评价时，还存在不足，特别是定位病变范围、边界准确度方面，单独应用作为放疗前定位、放疗后随访手段价值有限。ＳＰＥＣＴ／ＣＴ骨显像的主要价值在于能够早期发现骨侵犯部位，而且较为直观，可以作为联合ＭＲＩ排除颅底骨侵犯的补充检测手段。
２．４ＰＥＴ／ＣＴ检查与诊断
ＮＰＣ放疗前只需要判断有无颅底骨破坏，即正常和异常，而放疗后出现的异常，还需要进一步鉴别纤维化瘢痕形成、炎性改变、坏死物、颅底骨的放射性损伤，放化疗后肿瘤的代谢变化早于形态学改变，且早期肿瘤体积缩小又常被治疗后水肿所掩盖，从而限制了ＣＴ和ＭＲＩ的诊断价值，而ＰＥＴ／ＣＴ融合影像靶区和生物靶区的功能，具有两者优点，无疑较单纯影像ＣＴ／ＭＲＩ具有明显的优势。ＰＥＴ／ＣＴ在颅底侵犯方面，与核磁共振检测符合率高、吻合度较强，其最明显优势在于鼻咽癌患者放疗后异常表现，如肿瘤残存、瘢痕纤维化、炎症坏死、复发等鉴别诊断［２１－２３］；蔡亮等［２４］通过ＰＥＴ／ＣＴ与ＭＲＩ对比，认为两者都是ＮＰＣ颅底骨转移的有效检查手段，在对放疗靶区的定位中，ＰＥＴ／ＣＴ优于ＭＲＩ。目前文献对ＰＥＴ／ＣＴ颅底骨应用临床价值认识不统一。大多数现有ＰＥＴ／ＣＴ研究是采用１８Ｆ－ＦＤＧ在细胞内代谢作为来判断依据的，溶骨性病灶检出灵敏度高，而单纯成骨性病灶肿瘤细胞成分较少，灵敏度低。此外，１８Ｆ－ＦＤＧ并不是特异性的骨显影剂，软组织同样摄取，对于早期颅底骨质异常判断，容易受到脑组织及鼻咽肿块病灶代谢影响，而１８Ｆ－ＮａＦ不同，是特异性骨显影剂，和９９ｍＴｃ－ＭＤＰ有相似药代动力学［２５，２６］，Ｊａｍｂｏｒ等［２７］通过比较１８Ｆ－ＮａＦＰＥＴ／ＣＴ、ｗｂＭＲＩ＋ＤＷＩ对５３例癌症患者骨转移瘤的检测效能，发现１８Ｆ－ＮａＦＰＥＴ／ＣＴ和ｗｂＭＲＩ＋ＤＷＩ有相似的诊断准确性，显影剂１８Ｆ－ＮａＦ高度亲骨性且不受软组织代谢干扰这特点对颅底骨质显像较为有利，１８Ｆ－ＮａＦＰＥＴ／ＣＴ对成骨性或溶骨性病变均较敏感，在颅底骨质检出的病灶总数多于ＭＲＩ，其颅底微小骨质上具有一定优势［２８，２９］。但１８Ｆ－ＮａＦ用于骨病变检查的研究较少，尚无统一诊断标准，近年来研究表明，新的显像剂如１１Ｃ－胆碱、１８Ｆ－胆碱ＰＥＴ－ＣＴ表现出较强特异性［３０］，应用前景值得期待。
３存在的问题与展望
尽管影像学技术在ＮＰＣ颅底骨侵犯敏感度和特异性均有很大提高，但尚无单纯一种检查手段达到完美检查结果。主要表现在两方面：首先缺少一个判定的金标准，假阳性、假阴性的判断必须先设立判定标准，而鼻咽癌解剖部位特殊，颅底骨质侵犯无法通过病理检查来证实；其次骨转移研究相对较多，影像诊断价值比较肯定，但是鼻咽癌颅底骨质受侵方面研究相对空白。总之，随着新图像融合影像学技术的不断发展以及新亲骨性显影剂出现，有望进一步研究出敏感度和特异性均佳的影像诊断方法［３１］。
作者：朱海生 严浩林
