1．建立冠心病患者健康档案
A组在患者出院后每月电话随访，进行健康教育管理。内容包括：①戒烟：对患者宣传吸烟的危害，协助其完全戒烟和避免被动吸烟。②适量运动：量力而行，根据自身情况采取步行、慢跑、骑车等有氧运动，以能耐受、感觉舒适为宜。③减轻体质量。④控制饮食：尽量摄取不饱和脂肪酸类食物，减少胆固醇聚积。⑤心理干预：不良的情绪会诱发冠心病心绞痛发作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死。干预方法有：对患者及其家属进行冠心病知识的健康教育，对患者采取精神支持疗法，耐心倾听、鼓励患者，进行暗示预防性谈话等。使他们正确理解疾病，积极配合饮食及药物治疗；让患者倾听一些轻松明快、积极乐观的曲子，帮助其建立对抗疾病的信心；对有焦虑情绪的患者进行心理放松训练。⑥控制血压：对于合并高血压患者合理安排休息或药物控制血压。⑦调脂治疗：积极纠正脂代谢紊乱。⑧积极治疗糖尿病：对确诊的糖尿患者调整饮食或是使用降糖药物将血糖控制在正常范围。定期检测各项指标，并记录建册便于管理。B组，出院后只维持出院时的治疗方案。
2.指标控制
按照心血管及高血压治疗指南，将指标血脂控制于，甘油三酯（TG）＜1．7mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＜2．6mmol/L，空腹血糖＜7．0mmol/L，餐后2h＜10．0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7．0％，腰围＜100cm，戒烟，饮酒＜30ml/d，每日运动，散步30~60min/d［1］。各项指标符合此范围属于达标。1．4统计学处理：数据采用SPSS15．0统计软件，计数资料χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
3.讨论
冠心病是全球多发病，以老年人群为主，就诊率高，病死率高，更需长期药物及生活治疗。在我国，随着人口老龄化，冠心病这一老年疾病成为社会和家庭的巨大负担。医院就诊只能解决一部分急性起病患者或重症患者，大部分慢性冠心病患者只能在家中药物维持治疗；而多数患者病情复杂，合并症多，生活自理能力差，家人因不懂医学，只能单纯按出院时的嘱咐去照顾老人，因此服药的依从性比较差，多有服错、少服现象；患者不良因素控制差，并发症出现较多。因心绞痛发作的复诊率高，病死率高，因此不能仅依靠住院时的治疗。近年来，社区医护人员采用建立患者档案，定期电话随访，加强院外管理，更好地控制冠心病不良因素，改善药物依丛性，收到很好的效果。此次观察就是运用社区健康教育管理方法，较好地控制冠心病的各项危险因素，延缓了冠心病的发展进程，降低了冠心病患者的再次发病率。本组通过健康教育，建立正确的生活方式、定期体检、评估、控制干预危险因素等社区管理模式，实现健康促进。具体方法有：①成立社区慢性病家庭医师团队，以内科医师为主与社区护士共同进行健康管理。②强化用药监管，监测指标，记录在册。③个性化健康指导，依据患者具体情况，作出最适合的危险因素预案。④帮助其建立合理的生活方式，指导患者利用注重饮食保健、控制体质量、加强运动等自身努力来控制危险因素，提高生活质量。通过社区管理老年冠心病患者出院后的生活，监督医院治疗用药的依从性，对各种危险因素加以控制，努力达到巩固医院治疗效果和延缓冠心病发展的进程，减少并发症。通过临床观察可以看出，只依靠院内的治疗维持，患者多不能达到预期的效果，疾病呈进行性加重，发生心绞痛、心肌梗死、心因性死亡的概率比较高。但通过社区健康管理，患者接受社区医护人员慢性病管理的要求，对饮食、运动制定了合理要求，严格控制体质量，安排合理的生活方式，健康管理各项危险因素，心绞痛和心肌梗死发病比例明显降低，极大地提高了冠心病患者的生活质量，在老年患者中，心理治疗和药物治疗可以同时进行。心理治疗要求患者有一定的理解领悟能力，老年人是需要心理治疗的，心理依赖性极大，我们通过定时随访，其实就是起到心理治疗的作用，这一方法简便易行，收效极大，很值得社区推广。
作者：常丽娜
