【摘要】目的评价社区健康服务中心实施家庭医生健康管理服务路径的效果。方法选取我社区健康服务中心２０１４年１月－２０１５年１２月自愿签约家庭医生服务的高血压、２型糖尿病患者共２９８例作为研究对象，对其实施家庭医生健康管理服务路径，比较实施前后患者档案完整率、社区就诊率、心理状态、生活质量及对慢性病的认知情况。结果实施后患者档案完整率、社区就诊率分别为８８２６％、７９１９％，较实施前的７６８５％、６４４３％明显上升，心理状态和生活质量也显著改善，差异均有统计学意义（Ｐ＜００１）。实施后，患者对慢性病的认知情况明显优于实施前（Ｐ＜００１）。结论在社区健康服务中心实施家庭医生健康管理服务路径能有效规范管理行为，提高患者认知及生活质量，具有较高的可行性。
【关键词】社区健康服务中心；家庭医生；健康管理；效果
我国高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升，已成为威胁人们健康和降低生活质量的重要因素。近年来，基本医疗卫生服务机构逐渐完善，家庭医生制度作为新型医改的重要内容应运而生［１］。目前我国家庭医生服务尚处于探索阶段，仍存在服务流程不统一、服务内容随意性强及专科分工化现象［２］，故如何提高家庭医生服务规范，为社区居民提供全方位健康管理服务，是探究和实践的重点。本研究通过对社区健康服务中心家庭医生健康管理服务路径实施前后情况进行对比，以评价其实践效果。现作以下分析。
１资料与方法
１．１一般资料
选取我社区健康服务中心２０１４年１月－２０１５年１２月自愿签约家庭医生服务的高血压、２型糖尿病患者共２９８例作为研究对象，纳入标准：①社区常住居民；②能进行正常的医患交流；③依从性较好；④自愿参与本次研究。排除标准：①严重肝肾功能不全；②伴有严重并发症；③精神疾病及语言、认知、意识障碍者；④依从性较差者。其中男１６６例，女１３２例，年龄５５～７８岁，平均（６４５９±６４９）岁，高血压２００例，２型糖尿病９８例。
１．２方法
家庭医生健康管理服务路径具体方法如下，①进行家庭医生服务签约：利用全科诊疗、老年人免费体检及预防接种等过程，向患者详细讲解家庭医生服务流程、内容、优势，经患者自愿同意后，签订家庭医生服务协议，并填写服务协议文书，涵盖个人基础信息、家庭情况、健康状况及医保信息等初步资料。②建立健康档案：１周内收集患者及家庭成员详细基础信息和健康信息，录入系统，建立并完善健康档案，进行动态管理。③评估社会状况和健康状况：对患者家庭情况、居住环境、社会关系等做现场评估，同时进行健康体检，结合以往病史进行全面的身心健康问题筛查及风险评价，做总结分析。④制定健康管理计划：结合健康档案、社会状况与体检资料，制定健康管理计划，对高血压、糖尿病等慢性病患者建立专案，按照管理规范进行追踪管理；对经评估量表调查显示存在焦虑、抑郁等不良情绪者，制定针对性心理指导计划；记录患者年龄、身体质量指数、吸烟史等，制定运动计划、戒烟限酒计划；开展全体性健康教育、家庭成员干预，制定周期性体检、年度健康体检、接种疫苗等全方位健康管理计划。⑤落实健康管理服务：家庭医生对签约者开展以家庭为单位的健康管理，落实上述管理计划。采用“动机谈话”方法引导患者加强自我管理，提高依从性；为患者提供门诊预约服务，内容包括就医指导、生活指导、心理咨询等；电话、短信方式通知健康计划，实施健康教育，引导患者及家人的自我管理和健康支持；必要时可入户服务，提供康复、用药指导及护理等；每个季度组织社区群体性健康教育活动，进行指导与交流。⑥定期随访：每月由家庭医生团队对健康管理计划服务落实情况进行随访，对执行效果欠佳者进行预约复诊，并根据实际情况调整健康计划；患者健康档案根据疾病与管理控制情况进行分级管理，每６个月通过预约到社区健康服务中心或入户方式更新档案信息。
１．３观察指标
比较家庭医生健康管理服务路径实施前后患者档案完整率、社区就诊率、心理状态、生活质量及对慢性病的认知情况。心理状态以焦虑自评量表（ＳＡＳ）、抑郁自评量表（ＳＤＳ）评价，分数越低，心理状态越好；生活质量采用健康调查简表－３６（ＳＦ－３６），分数越高，生活质量越好。
１．４统计学分析
应用统计软件ＳＰＳＳ２００处理数据，计数资料以％表示，运用２检验；计量资料以珋ｘ±ｓ表示，采用ｔ检验；显著性水平σ＝００５。
２结果
２．１实施前后患者档案完整率、社区就诊率、心理状态、生活质量比较实施后患者档案完整率、社区就诊率分别为８８２６％、７９１９％，较实施前的７６８５％、６４４３％明显上升，心理状态和生活质量也显著改善，差异均有统计学意义（Ｐ＜００１）。见表１。２．２实施前后患者对慢性病的认知情况比较实施后，患者对慢性病的认知情况明显优于实施前（Ｐ＜００１）。见表２
３讨论
近年来，人们疾病观念开始转变，健康意识不断增强，对健康管理的需求也越来越高，进一步贯彻新的医改方案，健全以全科团队为基础的基层医疗卫生服务，建立家庭医生服务制度，加强对社区居民的健康管理具有重要的积极意义。家庭医生服务模式属于新型医疗服务模式，其以社区为载体、以全科医生为主体、以家庭为单位、以患者为核心、以提高人的生活质量为目标，通过量化和系统化管理健康危险因素及予以针对性、连续性的健康干预服务，为相应家庭提供完善的医疗保健服务［４］。家庭医生健康管理服务路径是将家庭医生制度与临床路径模式相结合，寻求更加规范的服务流程，以更好地为社区居民提供有效的全方位健康管理［５］。本研究在社区健康服务中心采取该流程管理模式，通过对家庭医生服务签约、建立健康档案、评估社会和健康状况、制定并落实健康管理计划、严格定期随访等关键环节的程序化、标准化规定，显示了家庭医生健康管理服务路径的可行性及实践价值［６－７］：①其利于提高社区居民对家庭医生式服务的认知与认可程度，从而逐渐提高服务签约率，达到推广家庭医生制度、全面监测个体及群体健康状态的目的；②规范了健康管理流程与全科医生服务行为，使服务能力和质量得到整体提升；③通过与家庭建立长期、稳定的关系，便于社区健康教育开展，使人们掌握更多疾病相关知识，提高健康意识；④转变居民健康意识，形成良好的生活方式，减少健康危险因素，改善身心整体状态及生活质量，同时充分掌握患者疾病发展情况，利于根据病情及时调整治疗方案或予定向转诊建议，实现了日常保健和急性保健的双重效果。黄中成等［８］的研究指出，家庭医生服务模式的执行对社区高血压和糖尿病患者的控制率分别为９３７％、９５２％，干预后患者血压、血糖、甘油三酯、胆固醇等生化指标均显著改善，生活质量也得到明显提升。本研究实施家庭医生健康管理路径后，患者档案完整率、社区就诊率分别为８８２６％、７９１９％，较实施前的７６８５％、６４４３％明显上升，心理状态、生活质量及对慢性病的认知情况显著改善，与上述报道基本一致。目前家庭医生健康管理服务路径已取得较好的效果，但仍存在一定问题，如部分患者对家庭医生服务认识不足，签约意愿低；基层医疗卫生机构人员缺乏，家庭医生包揽临床工作、健康教育及随访工作，精力有限等。因此，实践工作中还需加强宣传工作，引导居民积极签约，同时进一步规范服务流程与内容，严格按照标准提供相应服务特色农业论文，加强健消费经济期刊康管理。综上所述，在社区健康服务中心实施家庭医生健康管理服务路径能有效规范管理行为，提高患者认知及生活质量，具有较高的可行性。
作者：李卓远
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