１阴虚风动
临床上还常见有抽动性咳嗽，通常和慢性咳嗽很难区别，按上气道咳嗽综合征很难有较好的疗效，闵师注意到该抽动性咳嗽的特征，考虑为阴虚风动：素体真阴不足或热病伤阴，阴虚火旺，木火刑金，肺阴受损，金鸣异常，故见喉间怪声或久咳不止。予养阴润肺，止咳化痰，清咽利喉，并加平肝熄风之品，如天麻、钩藤，收取奇效。大部分医家均从风火痰湿论治本病，闵师认为，该病还存在“瘀”，痰湿聚集，痰气互结，脉络血行阻滞，而致痰瘀互阻，从而肌肉失于濡养，出现抽动。与章真如《风火痰瘀论》提出的“风火同为一气，痰瘀并出一源”一致。故本病为本虚标实，风火痰湿瘀为标，肝脾心肾脏腑功能失调为本。唐容川《血证论》谓：“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血病不离乎水”“水病则累血”及“痰亦可化为瘀”。故除平肝熄风化痰，健脾清心养心安神之外，闵师各证均酌加活血通络之品祛瘀通络，从而收取“血行风自灭”之效。
２引经药的运用
闵师的特色治疗之处还在于，依据抽动部位来加减用药，起到引经药作用：点头摇头频繁者，加葛根解肌升清，出自《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。眨眼频繁及口周抽动明显者，脾开窍于口，眼睑为肉轮，属脾，故考虑与脾虚有关，加白扁豆健脾化湿，并且重用淮山药健脾；上肢抽动为主，加羌活祛风利湿；下肢抽动为主，加川牛膝、独活引热下行，祛风利湿；发音、秽语较多，加用祛风化痰利咽之品，如蝉衣、木蝴蝶、凤凰衣；心烦意乱，吐舌弄舌者则加淡竹叶、莲子心清心除烦；烦躁易怒者，加知母、黄柏清相火；抽动症状严重或症状顽固者，加用自然铜入肝经血分，活血散瘀。
３总结
闵师宗平肝熄风、化痰活血、通络之法，兼顾健脾养心安神，同时对抽动部位不同予相对应的引经药物，使得治疗更精准到位。闵师提出运用中医治疗ＴＳ，除了中草药内服外，还可配合针灸、针刺头皮穴位、耳穴压籽、穴位注射、敷脐等治疗手段。其中针灸是中医治疗的另一大领域，ＴＳ病程较长，经脉痹阻，而针刺可增强针刺感应，起到激发经气、疏通经络、平肝熄风、镇静安神等作用，纠正患儿神经递质、神经内分泌功能的失衡状态，从而使机体恢复到正常的功能状［４］。除了中医治疗，闵师还提出需注意其他治疗手段的配合：（１）心理治疗：心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少合并症的主要手段［５］。所以闵师分别与小儿及家长沟通，要求家长注意恰当的教育方式，注意关爱小儿心理。（２）家庭教育环境：学校同学老师及家长均要给予患儿良好关爱的环境，忌强调暗示甚至嘲笑责骂其疾病。（３）减少感染：避免外邪侵袭，可降低复发率。有报道认为，ＴＳ的发病发展可能与Ａ组β溶血性链球菌感染、巨细胞病毒感染、支原体感染等所致自身免疫病理损害有关［６］。（４）饮食调整：加强营养，避免应用含有食物添加剂、色素、咖啡因等食物，因此类食物可诱发或加重抽动症状［２］。（５）合理安排患儿日常作息时间和活动内容，减少患儿的学习压力，减少看电视和玩电脑时间，避免过度兴奋、紧张、疲劳等［２］。所以，在药物治疗的同时，闵师建议予综合治疗，巩固疗效，降低该病复发率。
４病案举例
案１患儿某男，９岁，２年余来反复出现眨眼，自觉喉间有痰，时时发出喉间吞咽怪声，伸颈、右侧提臀明显，脾气暴躁，身体羸瘦，纳食一般。舌胖红，边有齿印，苔薄黄，脉弦滑。辗转各大医院求治于西医，诊断为儿童多发性抽动症，予西药盐酸硫必利口服后自觉乏力、头晕等不适，停药后即复发，且症状愈见加重，家人及患儿颇以为苦。遂转求中医治疗。闵师仔细辨证认为该患儿属于本虚标实，身体羸瘦，纳食一般，且病程长，考虑存在脾虚，患儿脾气暴躁，情志过极化火，引动肝风，出现抽动。但患儿目前症状较重，先拟平肝熄风，兼顾健脾化痰。予抽动一号方加减，药用：天麻９ｇ，钩藤（后下）９ｇ，浙贝母９ｇ，蜈蚣３ｇ，全蝎３ｇ，僵蚕９ｇ，川芎６ｇ，当归９ｇ，首乌藤３０ｇ，合欢皮９ｇ，三棱９ｇ，生龙齿（先煎）３０ｇ，灵磁石（先煎）３０ｇ，淮山药２０ｇ，葛根９ｇ，川牛膝９ｇ，蝉衣５ｇ，黄柏９ｇ，淡竹叶９ｇ，７剂。二诊诉伸颈、提臀有好转，眨眼明显减少，脾气暴躁好转，原方减淡竹叶，加自然铜（先煎）１５ｇ，７剂。三诊诉其各症状均有明显好转，惟喉间仍有痰声，仍续原意，更服７剂。复诊诉其胃纳稍差，喉间痰声仍明显，眨眼仍有，舌淡红，苔薄白，脉小弦滑。考虑其本为脾虚，予六君子汤合天麻钩藤饮加减，药用：党参９ｇ，生白术９ｇ，白茯苓９ｇ，陈皮９ｇ，生甘草３ｇ，白扁豆９ｇ，淮山药２０ｇ，浙贝母９ｇ，天麻９ｇ，钩藤（后下）９ｇ，黄柏９ｇ，葛根９ｇ，射干６ｇ，蝉衣５ｇ，川芎９ｇ，自然铜先１５ｇ，７剂。复诊诉其症状基本控制，胃纳尚可。遂仍守原方，１４剂，嘱服完无抽动即可停药。后家长又来求诊因其担心复发，遂予上方减自然铜，加当归９ｇ，共７剂，日半剂。随访１年未有复发。按依据患儿证候，四诊合参，辨证属肝风内动，但患儿素体羸瘦，胃纳一般，舌胖大伴齿痕，考虑为脾虚生痰，木旺乘土，肝风挟痰上扰。但遵“急则治标，缓则治本”原则，先拟平肝熄风化痰，养心安神，考虑其病程长，病症重，重用活血化瘀通络之品，化痰兼化瘀搜风通络。葛根、川牛膝均既为引经药，又化湿解肌，川芎既活血养血，又引药上行。蝉衣、射干利咽祛风降气，当归、三棱、自然铜均入肝经血分，共奏破血行瘀之效。中病即止，换予健脾化痰为主，兼顾平肝熄风化瘀。如此标本、上下兼顾，全面奏效。本文来自于《辽宁中医》杂志。辽宁中医杂志简介详见
案２患儿某男，７岁，近３个月来喉间时有怪声，伴咳嗽，喉间痰声，在其他医院诊断为慢性咽炎，过敏性咳嗽，予中西药治疗收效甚微。家长颇受其扰，遂来求诊，闵师仔细辨听患儿的咳嗽及咽喉部发声，诊断为抽动症，此为抽动性咳嗽。结合其舌质红，苔少光剥，脉细数。考虑为阴虚风动。遂予沙参麦冬汤合天麻钩藤饮加减，药用：北沙参９ｇ，麦冬９ｇ，五味子６ｇ，苦杏仁６ｇ，陈皮６ｇ，蜜紫菀９ｇ，生甘草３ｇ，当归９ｇ，蒸百部９ｇ，桑白皮９ｇ，款冬花９ｇ，蝉衣３ｇ，射干６ｇ，钩藤（后下）９ｇ，天麻９ｇ，胖大海３ｇ。共７剂。二诊诉咳嗽明显减少，惟喉间痰声仍明显，怪声时作，考虑其痰气未消，上方再加法半夏６ｇ，浙贝母９ｇ，川芎６ｇ，再予７剂。三诊诉其咳嗽已平，喉间稍有痰声，予前方酌加健脾化湿之品：淮山药２０ｇ，生薏苡仁９ｇ，再予７剂，再次复诊诉其无明显症状。随访１年未有复发。按慢性咳嗽有很多原因引起，抽动性咳嗽不细心鉴别，极易误诊。闵师临床经验相当丰富，对各种慢性咳嗽的治疗也颇有心得，随着抽动症的发病率的增加，发现有种慢性咳嗽疗效欠佳。经过反复仔细观察，发现此类患儿咳嗽有其特征，咳声较响，喉间发声，无咽痒不适，各项检查无特异性阳性结果。闵师考虑为抽动性咳嗽，为木火刑金，肺阴受损，肺金不鸣，从而引起咳嗽。予沙参麦冬汤合天麻钩藤饮加减，取得奇效。
作者：於志娟 闵伟福 常州武进中医医院 上海市中医医院
