急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以顽固性低氧血症与呼吸窘迫为主要临床表现的肺部疾病，多因严重肺部感染、严重脓毒症、大量输血和长期机械通气等所致。该病出现主要病理变化为通透性明显升高，毛细血管受损，肺泡水肿以及间质性肺水肿等。ARDS具有较高的致死率，是当前重症医学研究的热点话题，尽管这些年ARDS的治疗和护理技术已经取得了非常显著的进步，但其病死率仍然无法得到有效控制[1]。在ARDS的临床治疗中，中医学者纷纷做出了有意义的尝试和探讨，分别通过分期论治和动物实验等多方面的深入研究，其通服泻热、通瘀逐水等方法取得了非常显著的成效。鉴于此，我科室根据多年的临床经验，提出了葶苈大枣泻肺汤治疗ARDS的课题，现将其临床治疗方法及护理情况总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究病例均来自我院2014年1月-2015年8月接诊的ARDS患者，所有患者均符合ARDS欧美联席会议（AEC）（1994年）中关于ARDS的临床诊断标准[2]：（1）经胸部正位片检查，显示两肺呈现为弥散性浸润影；（2）急性起病；（3）PAWP≦18mmHg，或者未出现左心房压力升高的情况；（4）PaO2/FiO2<200mmHg。纳入标准：（1）满足上述诊断标准；（2）上机后存活时间超过45h；（3）满足有创机械通气的指征，同时给予其有创机械通气治疗；（4）排除患有重要脏器功能性障碍的情况。根据上述标准本研究共选取ARDS患者36例，其中女性11例，男性25例，平均年龄为（54.32±11.02）岁，损伤严重程度（ISS）评分为（22.01±6.87）分；其中10例严重肺外创伤，5例肺部挫伤，8例重症肺炎，6例肺外感染致使脓毒症，7例吸入性肺炎。1.2治疗方法为患者常规基础治疗，主要包括：经口气管插管行机械通气，同时根据患者实际情况给予限制性液体、病因治疗、营养支持等。同时给予其葶苈大枣泻肺汤，基础方剂为：大枣20g、葶苈子20g。运用全自动煎药机将其煎煮为120ml药液，每6h经胃管给予患者饲喂，每次30ml，每日1剂，连续治疗5d。1.3护理方法1.3.1一般护理与监测为患者提供一个干净、整洁、舒适的入住环境，适度开窗，保证病房空气流通，促进患者正气快速恢复。同时对患者血压、心率、中心静脉压等进行监测。定时对患者动脉血气进行监测分析，注意患者是否出现发绀、胸闷等缺氧症状，是否有肺不张、血气胸等并发症，若发现患者表现出低血压、血糖异常等情况时，必须给予其肝素治疗，使循环系统功能与肝功能得到有效维持。针对呼吸反常、纵膈摆动等情况可致使患者出现循环障碍，需配合医生进行胸壁牵引固定，同时保持引流管通常，避免出现脱落、扭曲等情况，及时对呼吸机参数进行调整。1.3.2情志护理《医学正传》[3]曾做出这样的记载：“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，谓之七情，七情通于五脏：喜通心，怒通肝，悲通肺，忧思通脾，恐通肾，惊通心肝。故七情太过则伤伤五脏……。”由此可知，情动可引起或者加重内脏损伤，加重病情。另《黄帝内经•灵枢》中记载：“肝气虚则恐，实则怒”、“心气虚则悲，实则笑不休。”这表明，机体发生病变后，都会致使患者精神情志发生相应的变化，而情志变动则可导致脏腑功能紊乱，极不利于病情治疗。ARDS患者多因呼吸困难产生濒死感，出现不同程度的紧张、焦虑和恐惧等情绪。为此，在为患者提供临床治疗同时，与患者建立起良好的护患关系，帮助他们认清疾病，并以温和的态度、和善的态度给予患者鼓励，引导患者纾解心中郁结。针对采用呼吸机治疗的患者，因其语言功能丧失，无法及时表达个人意愿，此时，应注意观察患者的肢体语言和面部表情，或者为患者提供写字板等，以便能够更好的掌握患者的个人情绪，真正做到贴心护理。1.3.3中药鼻饲的护理在为患者提供葶苈大枣泻肺汤时，根据药材的特性，首先以3升水对大枣进行煎煮得2升，再去除大枣，加入葶苈子，煎煮至120ml，对煎煮后药液进行封袋，每袋30ml。经胃管为患者提供药液，每次30ml，温度以38-42℃为宜。根据医生叮嘱，每6h给药1次，在给药期间，必须密切观察胃管的速度，在药物灌入之前，首先需要以温开水对胃管进行冲洗；在胃管给药后，需将胃管加闭0.5-1h，后再进行胃肠减压处理。1.3.4预防感染由于患者的免疫功能下降，且多合并有多脏器衰竭，故极易出现各种感染症状，为此，加强患者临床感染的预防具有非常重要的意义。在为患者提供治疗和护理期间，必须严格按照无菌操作原则实施操作。同时，每日坚持为提供膀胱冲洗、换药以及尿道口护理、口腔护理等措施。另每日定时对病房进行1次消毒处理，有效避免各种感染源。1.4观察指标观察患者治疗前后呼吸功能变化，主要指标为：动脉血酸碱度（pH）、RR、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、氧和指数（PaO2/FiO2）；监测患者机械通气时间（h）、转出ICU时间与28d后死亡率。
2结果
2.1患者治疗前后呼吸功能变化治疗后24h，患者RR、PaO2、PaO2/FiO2均表现出显著改善（P<0.05），但pH、PaCO2无显著变化（P>0.05）；治疗后48h，患者各项指标与治疗前比较，均有显著改善（P<0.05），PaO2、PaO2/FiO2与治疗后24h比较，有进一步改善（P<0.05），见表1。2.2患者预后指标本组36例患者，机械通气时间为（265.03±30.68）h，转出ICU时间为（14.29±5.25）d，28d后11例死亡，死亡率为30.56%（11/36）。
3体会
中医并无ARDS这一病名，但根据其临床表现，有学者认为导致该病的主要病机当为气机逆乱。故在临床治疗中，当以降肺气、调肺气、化饮邪为主，帮助肺主气得以恢复，改善呼吸功能。葶苈大枣泻肺汤最早出现于《金匮要略》中，该方可有效改善肺气，减轻肺水肿，调节氧合[4]。在本研究中，我们基于葶苈大枣泻肺汤治疗ARDS基础上，同时为患者提供综合护理干预，从病情监测、情志、用药、鼻饲、感染预防等方面着手，为患者提供全面的护理配合，大大提升了葶苈大枣泻肺汤治疗ARDS的功效。根据结果来看，通过为患者提供葶苈大枣泻肺汤与护理干预，治疗后48h，患者呼吸功能各项指标均得到了显著改善，且28d后仅5例患者死亡率，死亡率为30.56%。综上所述，通过为ARDS患者提供葶苈大枣泻肺汤治疗与护理干预，患者呼吸功能在较短时间内即得到了非常显著的改善，且降低了死亡率，故值得推广。
作者：张丽丽 马盛琴 王宏凯 单位：广州中医药大学祈福医院
