１资料与方法
１．１一般资料
根据德尔菲法［８］的要求和研究目的，确定函询专家的纳入标准：①开展过延续性护理服务的三级医院护理管理者；②发表过延续性护理相关论著的护理教育者；③参与过延续性护理服务的临床护理人员；④愿意回答专家咨询表，有一定的积极性；⑤能保证参加２轮专家咨询。最终２３名专家完成２轮函询。专业领域：护理管理者１０人，护士长７人，院校教师６人；工作年限：＜１０年４人，１０～１９年１１人，２０～２９年５人，≥３０年３人；学历：大专８人，本科１１人，硕士４人；年龄：３０～３９岁１６人，４０～４９岁３人，≥５０岁４人。
１．２方法
１．２．１初始指标的设计
本课题组由护理管理专家２名、临床护理人员１名和在读研究生１名组成。负责文献回顾，形成访谈提纲，收集与反馈信息，分析和整理资料。①文献回顾。以“延续性护理（或连续护理）”和“指标”、“质量评价”，“ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅ（ｃｏｎｔｉ－ｎｕｉｔｙｏｆｃａｒｅ）”ａｎｄ“ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ”、“ｑｕａｌｉｔｙｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ”为检索词，全面检索ＭＥＤＬＩＮＥ、ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭｂａｓｅ、ＷｉｌｅｙＯｎｌｉｎｅＬｉｂｒａｒｙ、Ｅｌｓｅｖｉｅｒ出版社全文书刊、Ｓｐｒｉｎｇｅｒ全文电子期刊、ＣＮＫＩ数字图书馆、维普中文科技期刊全文数据库、万方电子期刊等数据库。根据美国霍普金斯证据等级与质量评价方法［９］评定文献质量，初步筛选延续性护理服务质量评价的相关指标。②专家访谈。采用立意抽样法，选择南京及其周边地区７所开展延续性护理服务的三级甲等医院护理专家进行访谈。制定半结构式访谈提纲，内容围绕延续性护理服务的“结构－过程－结果”展开，了解其对延续性护理服务质量评价指标的意见和建议。结合文献回顾、专家访谈结果以及课题组成员２轮讨论，初步形成指标体系，包括３项一级指标、１２项二级指标、４９项三级指标。
１．２．２专家函询
自行设计专家咨询问卷，内容包括填表说明、专家意见调查表、专家基本信息调查表、专家对调查内容的熟悉程度以及专家选择指标重要性的判断依据。问卷通过电子邮件、纸质版亲自发放或邮寄的方式发放与回收。在第１轮专家咨询中，专家对每项指标的重要性进行Ｌｉｋｅｒｔ５级评分，同时各个指标后设有意见修改栏，供专家提出开放性意见。课题组根据第１轮咨询结果，形成第２轮专家咨询表，包括对第１轮咨询结果的反馈（条目采纳或未采纳的原因），以及修改后的指标。仍要求专家对指标重要性进行评分，同时增加指标权重赋值栏。考虑到延续性护理服务的评价尚不成熟，在构建阶段需纳入更多的潜在指标［１０］，因而本研究条目筛选要求为重要性评分＞３．５，变异系数（ＣＶ）＜０．３０，同时结合专家文字性建议，对相应条目进行增加、修改或删除。
２结果
２．１专家参与情况
２．１．１专家的积极性
第１轮函询发放问卷２４份，回收有效问卷２３份，有效回收率为９５．８３％；第２轮函询发放问卷２３份，均有效回收，有效回收率为１００％。第１轮函询提出建设性意见的专家１２人，占５２．１７％；第２轮６人，占２６．０９％。
２．１．２专家权威程度
专家权威程度通过权威系数Ｃｒ反映，等于专家熟悉系数Ｃｓ和判断系数Ｃａ的算术平均值。一般认为Ｃｒ≥０．７０为可接受信度［８］。本研究第１轮Ｃｒ、Ｃａ、Ｃｓ分别为０．８７６、０．９２３、０．８２９；第２轮Ｃｒ、Ｃａ、Ｃｓ分别为０．８８２、０．９４２、０．８２２。
２．１．３专家意见的协调程度协调系数（Ｗ）是反映专家对问卷全部指标意见的一致程度［１１］。第１轮专家咨询一级指标、二级指标和三级指标的Ｗ值分别为０．５３１、０．３７６、０．５３５，第２轮专家咨询一级指标、二级指标和三级指标的Ｗ值分别为０．７３６、０．５２１、０．６２７，２轮咨询的Ｗ值检验均具有统计学意义，均Ｐ＜０．０１，说明专家对指标重要性评分的一致程度较高。
２．２三级医院延续性护理服务质量评价指标体系
经过２轮函询，确定三级医院延续性护理服务质量评价指标体系，包括３项一级指标、１０项二级指标、４１项三级指标，见表１。
３讨论
３．１建立延续性护理服务质量评价的背景与意义
目前我国人口老龄化进程进一步加快，高龄、失能、慢性病、空巢老年人群的绝对量和比重都很高，如何满足健康养老的需求，如何形成长期照护体系，是全社会广泛关注的问题［１２］。为解决医疗照护资源供需矛盾等难题，延续性护理引起我国学者的重视。为贯彻落实优质护理服务工作，改革临床护理模式，提高护理质量，各地广泛开展了延续性护理的实践。然而延续性护理服务尚处于起步阶段，服务标准、行业规范、监督机制等各个方面还需进一步明确和细化［１３］。因此构建一套延续性护理实践的质量评价体系，对于提高护理服务质量，促进护理服务项目的顺利开展和实施，提高资源的利用率具有重要意义和参考价值。
３．２三级医院延续性护理服务质量评价体系的特点
“结构－过程－结果”模式指出医疗服务质量由结构质量、过程质量和结果质量构成［５，１４］。“结构－过程－结果”三个环节存在逻辑承接关系，基本能够包含从服务的准备到服务结束的全部环节，各环节界定明确、结构清晰，是一种全方位的评价。护理质量评价仅以结果质量来衡量，缺少对结构质量和过程质量的关注，无法用于护理工作的环节管理，无法保证质量持续改进［１５］。因此，本研究聚焦三维度的延续性护理服务质量评价方法，以Ｄｅｌｐｈｉ法构建涵盖“结构－过程－结果”的质量评价体系，有助于促进延续性护理服务项目的质量持续改进，促进监督机制的建立与完善。研究结果显示，２轮咨询表的有效回收率均大于９０％，说明专家对此项研究的关注和配合程度高。同时，本研究选择的专家涉及管理、教育、临床、科研多个领域，确保指标体系是由专家从政策规划、实践经验、专业知识、理论基础４个方面进行综合判断而得出的［８］。此外本研究所选取的专家权威系数较高，保证了研究结果具有较高的说服力，对指标体系的预测精度较高。
４小结
通过文献回顾法和Ｄｅｌｐｈｉ法，以“结构－过程－结果”模式为框架，本研究初步构建了三级医院延续性护理服务质量评价体系，并确定了各指标的权重系数。由于专家的评价是在其个人经验基础之上，因而评价结果存在一定的局限性。今后还将进行机构调查，将理论与实际结合，从语言艺术论文而进一步确认延续性护理服务质量评价体系在实践中的应用效果，同时不断修正以形成一套较为全面可行的评价工具，为改进三级医院延续性护理服务质量，规范行业标准提供客观依据。
作者：陈璐 单位：南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科
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