一、呼吸道合胞病毒病发机制
呼吸道合胞病毒为单股负链ＲNA病毒，属副黏病毒科肺炎病毒属，其基因组为非节段性单链ＲNA，由约15000个核苷酸组成，对11个蛋白编码，其中跨膜蛋白2个，即介导胞膜传入及融合的F蛋白和介导吸附的G蛋白是病毒保护性抗原。呼吸道合胞病毒主要通过此2种蛋白，对机体加以诱导，促使细胞免疫和保护性抗体产生，引发辅助性T细胞1/2失去平衡，并可对系列细胞因子释放，如白介素-4、白介素-13等，促使下呼吸道出现免疫性病理损伤。另外，呼吸道合胞病毒感染，对机体刺激，诱导哮喘因子产生，使变应原所具有的致敏作用增强，对Th1、Th2反应诱导，促使哮喘发作。同时，多项研究指出，在合胞病毒感染病发机制中，相关神经免疫发生作用，即合胞病毒感染，可促上皮细胞、炎症细胞对神经生长因子(NGF)释放，并使其受体表达呈增加显示，进而对其受体(NK1)的表达和P物质的产生予以刺激［4］。P物质通过T细胞和NK1受体，对炎症循环不断激发。合胞病毒感染后，神经系统和免疫系统发生相互作用，引发气道高反应性和炎症，可能与合胞病毒感染在婴幼儿发生后，易向儿童期哮喘发展相关［5-6］。
二、呼吸道合胞病毒感染防治要点
1．免疫治疗方案:(1)主动免疫:①亚单位疫苗:有报道显示，呼吸道合胞病毒的F、G蛋白属其主要糖蛋白，此外，也为重要的中和抗原［7］。相关部门主要针对此2个蛋白，展开亚单位疫苗的开发，目前，从多种哺乳动物表达系统中，已对这2种蛋白疫苗分离纯化。动物实验显示，上述蛋白疫苗可诱导Th2出现优势应答，保护呼吸道合胞病毒感染［8-10］。在年龄较大的儿童中，有适度的免疫原性和较好的耐受性。②减毒活疫苗:此种疫苗，可对与自身感染时类似的免疫反应产生，病情在野生病毒感染时无加重现象，可对机体局部和全身免疫反应诱导。目前，冷传代外壳蛋白-ＲSA研究最为成熟，分析其研制原理，为经化学诱变后，促使较为稳定的ＲSA活疫苗产生，在人体内遗传稳定性较理想。有研究在幼儿中应用其减毒株，得出免疫原性较强，但儿童中部门有轻微毒力作用出现，如鼻腔充血等，故需加强研究，对毒力更弱疫苗加以研发［11-12］。随着医疗科技水平取得的巨大成就，基因重组技术的发展，为此种疫苗的研制提供了较好的条件，具广阔的科研前景。(2)被动免疫防治:①ＲSV免疫球蛋白(ＲSV-IGIV)静脉应用:ＲSV-IGIV为保护性中和抗体，含高浓度特异性抗ＲSV，可在合胞病毒感染的防治中应用。以往研究表明，针对并发呼吸道合胞病毒感染的患儿，取ＲSV-IGIV静脉应用，可使合胞病毒排毒明显减少，促使临床症状改善。但也有多中心、大规模研究指出，在呼吸道合胞病毒感染的高危患儿中应用，在缩短住院时间、改善临床症状方面，效果并不显著。故针对高危患儿的作用，还需展开进一步的研究，以把握应用指征。②DNA疫苗:编码F、G和M2蛋白的DNA疫苗目前已成功构建，有研究取DNA-F对免疫鼠肌注，诱导肺部IFN-γmＲNA高表达和高水平的中和抗体产生，并产生T淋巴细胞，具病毒特异性细胞毒性。此外，Th2应答可经DNA-F向Th1应答转化，对平衡的Th1/Th2诱导。目前此疫苗仅在动物实验中应用，是否成功，还需待相关研究结果。③帕利珠单克隆抗体:其为一种结合ＲSA-F蛋白A抗原决定基的单克隆抗体，可对病毒中合。经美国食品和药物管理并在1998年批准，用于临床实验。针对高危患儿，静脉注射和肌内注射，耐受性较好，但价格较高，在临床普及难度较大。
2．激素治疗:临床应用的糖皮质激素，抗感染作用较为明确，可使气道炎性物质的释放明显减少，在哮喘治疗中，目前临床作用显著。而呼吸道合胞病毒感染，其诱导的小儿在病毒、生理、临床上的变化，与哮喘表现类似，且部分患儿未来有哮喘病发，故以往治疗中，激素也可在小儿合胞病毒感染中应用，但随着研究的深入，目前应用激素，持有较为谨慎的态度。多项前瞻性研究显示，雾化吸入、口服、静脉滴注等给药方式，在病程缩短方面，无明显差异。而在合胞病毒感染的患儿出院后，取激素应用一定时间，可使喘息发作明显减少［13-14］。此外，激素具免疫抑制等副作用，故美国儿科学会对常规应用此药物未推荐。但也有报道指出，针对急性喘息发作的患儿，若平喘、解痉效果不佳，可尝试在短时间内、少量应用［15］。
3．抗病毒药物应用:(1)利巴韦林:其为强效的、广谱的抗病毒药物，药效已被临床证实，故在小儿呼吸道合胞病毒感染肺炎治疗中，已被批准应用。分析此药特性，属核苷类合成抗病毒药。有学者采用体外细胞培养试验，结果示针对合胞病毒感染，利巴韦林可选择性抑制，对其机制展开分析，可能通过在病毒基因组中结合，促使病毒基因发生致命突变，诱导抗病毒效应产生。但临床进一步研究显示，在儿童呼吸道合胞病毒感染肺炎中，其疗效并不明显。同时，对患者和医护人员，甚至有潜在毒性，故针对呼吸道合胞病毒感染肺炎，目前利巴韦林尚未推荐常规应用，但在处理高危具严重感染的患儿时，此药可尝试使用。(2)IFN:IFN在1957年被发现后，多位学者认为其广谱抗病毒作用较为理想［16-17］。IFN入人体后，不直接杀伤病毒，而结合与敏感细胞表面分布的特异膜受体，诱导抗病毒蛋白产生，对蛋白质的合成和细胞mＲNA传递阻滞，进而对细胞内病毒的合成抑制。此外，其可使体内IGIV生成增加，对巨噬细胞所具有的吞噬功能改善，使高淋巴细胞可发挥的自然杀伤能力提高，进而提升机体抗病毒水平，将病毒主动清除。有报道指出，在常规综合方案展开治疗的同时，取IFN加用，可明显缩短咳嗽、干湿性啰音等症状消失时间［18］。但在小儿呼吸道合胞病毒感染的肺炎中应用，尚缺乏长期观察。
4．支气管扩张剂应用:针对异丙溴铵、β2受体阻滞剂等支气管扩张剂，也在临床对小儿呼吸道合胞病毒感染的肺炎中应用，其可使患儿憋喘症状缓解，特别是促使早产儿气道反应性改善，但也有研究显示，其不能使住院时间有效缩短，且患儿氧饱和度无明显提高，故针对小儿呼吸道合胞病毒感染肺炎治疗，效果尚不肯定，需进一步扩大研究［19］。
5．高渗盐水雾化吸入治疗:小儿呼吸道合胞病毒感染性肺炎采用高渗盐水雾化治疗，通过使患儿呼吸道水肿减轻，对痰液稀释，刺激咳嗽，达到促呼吸道分泌物排出的效果。有研究显示，采用高渗盐水雾化吸入治疗的呼吸道合胞病毒感染患儿，明显缩短了临床好转时间［20］。有研究对相关文献检索，结果示毛细支气管炎采用3%高渗盐水雾化吸入治疗，可使住院时间、肺部啰音、喘息、咳嗽消失时间缩短，临床严重度评分降低，但住院率无降低显示。故针对呼吸道合胞病毒感染性肺炎，采用高渗盐水雾化吸入治疗，较为有效。
三、小结
针对小儿呼吸道合胞病毒感染性肺炎，目前临床尚缺乏有效、安全的预防疫苗，但有较为广阔的研究前景。而临床治疗时，仍为多种手段联合的综合方案。帕利珠单克隆抗体因其有效性、安全性已被广泛认同，但医疗费用较高，推广受限。采用高渗盐水雾化吸入治疗，所取得的近期效果已被临床证实，而支气管扩张剂和激素应用，可使临床症状缓解，故临床也有一定应用范围，但抗病毒药效果尚不确定，需加大相关研究，以指导临床。
作者：李东秀 单位：右江民族医学院附属医院儿内二科
