1结果
全部病例均获随访，随访时间3~36个月，5例前列腺癌患者因癌细胞全身多处转移死于多脏器功能衰竭，2例膀胱癌患者因肺转移死亡；其余患者随访至今均存活，其中2例可疑骨转移，目前在严密随访中。
2讨论
对于多发性原发癌的诊断标准，目前被广泛接受的是由Warren和Gates于1932年提出的，即包括两个或多个不同细胞类型的多发性原发肿瘤，每一种肿瘤均为恶性，明确除外相互的转移癌可能，可发生于同一器官，也可发生于不同器官[2]。按照两个肿瘤发生的时间间隔可分为同时性及异时性多原发性恶性肿瘤，间隔时间不超过6个月的为同时性，超过6个月的归为异时性[3]。目前，对于泌尿系统内多发性原发癌的发病率各家报道不一[4-5]。本组中MPMNs占同期肾癌的1.54%，膀胱癌的3.54%，前列腺癌的6.35%，且男性发病率明显高于女性。我们发现合并前列腺癌的患者死亡率较高，合并前列腺癌及膀胱癌的患者易发生远处转移，考虑因本组所诊断的前列腺癌患者多为晚期，无法根治性切除，故远处转移率及死亡率较高，2例膀胱癌肺转移的患者治疗时其肿瘤已侵犯深肌层，提示早期根治性手术治疗，对于改善患者的预后有重要意义，对于第二癌的早期发现及治疗对于患者的预后有重要价值。
3目前对于多发性原发癌的发病原因尚不清楚，其原因可能是
①随着生活水平的提高，患者寿命延长，发生第一癌后经积极治疗，患者生存期延长，导致发生第二癌的几率增加[6]。
②临床医生对于多原发癌的认识度及重视程度增加，提高了多原发癌的诊断率；③体内癌基因的过度表达与抑癌基因的缺失和变异。
④免疫功能缺陷，细胞发生DNA点突变、易位、扩增、丢失及移位等时，机体就无法进行正常的免疫防御和免疫监控，导致易发肿瘤。
⑤放疗及化疗降低了患者的免疫力，对环境中的致癌因素的敏感性增强而导致易感肿瘤。
⑥日益严重的环境污染及吸烟、酗酒等不良的生活习惯对于MPMNs的发生亦可能存在一定影响。本组病人在发生第一癌后都进行过放疗或化疗，提示放化疗的应用，应是导致易发第二癌的原因。多原发癌的诊断方法与单发癌相同，关键在于发生第一原发癌后再发生的后续原发肿瘤的病理诊断。如两者病理类型不同，则可明确诊断为MPMNs。但如两者病理类型相同，则需要严格区分是转移癌亦或MPMNs，患者的病史、治疗史以及影像学特征可以提供参考，但正确诊断此种情况仍较困难[7]。我们体会，首先，临床医生应有MPMNs的概念，提高对该病的认识，不轻易地诊断复发与转移；其次，当恶性程度低的肿瘤出现远处单发的病灶时应高度怀疑是否为多原发癌；再次，临床医生应熟知每一种恶性肿瘤的常见转移部位，对于不符合规律的“转移灶”应提高警惕，选择影像学检查或活检病理等方法，及早发现多发原发癌，避免过早的定性为转移癌，因其预后不同于单发癌远处转移造成的晚期癌。有研究提示肺部及头颈部肿瘤相远隔部位的上皮组织P53过度表达，可作为MPMNs发生的一个分子生物学标记[8]，这有可能对泌尿系统MPMNs的早期发现有一定的临床意义。对于异时性MPMNs的治疗，同单发癌一样，可分别采用根治性手术为主的综合疗法。但对于同时性MPMNs的治疗，需要综合衡量患者的病情，如患者身体状况良好，对于手术的耐受性好，可同时切除多发部位的肿瘤，减少患者的经济及心理负担。对于身体状况较差的患者，估计同期手术风险较大者，则应分期处理肿瘤，首先治疗对生命影响较大、恶性程度较高的肿瘤。目前临床上尚无对MPMNs标准的治疗指南，但对于MPMNs与转移癌及复发癌的治疗方案是截然不同的。前者可以采取同单发癌相同的根治性治疗方法，且疗效较好，但后者仅能采取放疗或化疗等姑息性治疗手段，预后差。因MPMNs的病例数较少，对于其临床特点及预后分析报道较少，大多数医生对其诊断及治疗的认识均存在较大不足，对于同时性多原发癌易漏诊，而对于异时性多原发癌有极易诊断为复发癌或转移癌，导致了对于MPMNs的延误治疗或错误治疗。所以临床上，我们应注意鉴别所谓的多发癌是单发癌造成的远处转移，亦或本为多原发癌，这对决定患者的临床治疗方案及改善预后具有重要意义。目前MPMNs的发生频率在渐渐增多，正确诊断和合理治疗的关键在于提高对于该病的警惕性并加深对该病认识。
作者：李晓刚 金铁雄 单位：延边大学医院泌尿外科
