近年来子宫颈癌的发病率明显上升及年轻化。宫颈上皮内瘤变（CIN）为癌前病变，从CIN发展为宫颈癌大约10年，人乳头状瘤状病毒（HPV）感染是宫颈癌及CIN发生的主要原因。高危型HPV的持续感染将引发CIN及宫颈癌，低危型HPV感染常引起下生殖道湿疣等良性病变包括CINⅠ的发生。女性生殖道HPV感染多见于生育期妇女，其发生率呈逐年上升趋势，并且患者趋于年轻化。妊娠期由于母体生理变化，性激素增多及免疫抑制的作用，生殖道高危型HPV感染有增加趋势，妊娠期HPV感染与宫颈病变有关，并可能通过母婴传播感染新生儿。本研究对妊娠期HPV感染状况进行了分析，旨在了解妊娠期HPV感染对孕产妇及新生儿的影响。
1资料与方法
1．1临床资料：病例组：选取2013年5月至2015年5月产科门诊进行产前检查孕妇578例，妊娠12~38周，年龄22~41岁；入选标准：健康妊娠期妇女；无妊娠合并症及并发症；无自觉阴道炎症状；无阴道流血，检查前3d无性生活史，2周内无阴道用药史及全身应用抗生素史；取同期妇科门诊育龄期非妊娠期妇女795名作为对照组。
1．2研究方法：在充分知情同意后行妇科检查，用窥阴器暴露宫颈，采用德国凯杰生物工程（深圳）有限公司特制的HPV-care刷从阴道后穹窿取样，放置在专用的保存液中，送实验室检测。按96孔板法，用14种（16183133353945515256585966和68）高危型肿瘤相关HPV-DNA混合探针试剂盒进行，以HPVDNA1pg/ml为HPV阳性诊断标准。将HC2阳性者进一步行液基细胞学检查（LCT），应用宫颈刷在宫颈外口顺时针旋转3~5圈，以收集宫颈口和宫颈管的脱落上皮细胞，取出宫颈刷后将宫颈刷在固定液中轻轻摇晃3~5次并浸泡于固定液中，送病理科检查。
1．3统计学方法：采用SPSS13．0软件进行统计学处理。计量资料以率表示，2组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1妊娠期HPV感染：妊娠期HPV感染率26．1％（151/578），非妊娠期HPV感染率为13．6％（108/795），二者比较差异有统计学意义（P＜0．05），妊娠会增加HPV的易感性。其中HPV阳性者132例产后半年复查HPV的感染率为19．7％（26/132），呈下降趋势。机体在产后对HPV的清除能力增高。感染年龄集中在25~30岁。
2．2HPV阳性者宫颈细胞学结果情况分析：151例HPV阳性妊娠妇女120例接受宫颈细胞学检查，其中有7例不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASCUS），5例低度鳞状上皮内病变（LSIL），1例高度鳞状上皮内病变（HSIL）；其余均在正常范围。对妊娠期细胞学表现为ASCUS及LSIL者观察，产后复查再根据情况决定是否行阴道镜检查，对其中1例检查为HSIL者，行阴道镜检查，病检结果为CINIII，产后再次阴道镜检查后病理无改变，行宫颈高频电波环切术（LEEP）治疗。
2．3分娩方式对新生儿感染的影响：妊娠期HPV阳性128例接受新生儿咽部HPV检查：经阴道分娩的新生儿HPV病毒感染率为28．6％（20/70），经剖宫产分娩新生儿HPV病毒感染率为20．7％（12/58）；产道分娩的HPV检出率较剖宫产的高，但同时也不排除HPV阳性的新生儿可能是分娩时被污染造成。妊娠期间HPV感染可能通过垂直传播增加新生儿感染HPV的风险。经阴道顺产与经剖宫产分娩的新生儿HPV病毒感染差异无统计学意义，研究结果显示：剖宫产并不能完全阻断垂直传播，故而仍然根据产科实际需要决定分娩方式。
3讨论
3．1妊娠期HPV感染状况：HPV感染在育龄妇女中常见，研究显示：妊娠期HPV感染率5．4％~68．8％［1］，本研究表明：妊娠期HPV感染率26．1％，高于非妊娠期HPV的感染率13．6％；与王佐等［2］结论一致，其中HPV阳性者132例产后半年复查HPV的感染率为19．7％（26/132），呈下降趋势。机体在产后对HPV的清除能力增高。妊娠期HPV感染增高的原因可能为［3］：①妊娠期免疫功能，特别是细胞介导的免疫功能受抑制，虽保证胎儿的正常存在，但降低了机体抗病毒感染的能力。②通过对HPV16型的E4，E6和E7蛋白的血清学反应观察，认为妊娠期妇女的抗HPV感染的体液免疫能力较非妊娠期下降。③妊娠期由于盆腔血供丰富，体内雌激素水平增加，机体免疫力下降，导致细菌和病毒的易感性上升。④妊娠期免疫系统或一些受免疫系统控制的可溶因子能使HPV基因表达处于感染细胞不发生形态改变的时期，而一旦这些可溶因子失调，宿主不能控制病毒基因的表达，导致病毒基因活化从而表现出临床感染。妊娠期雌、孕激素分泌量增加，在HPV感染细胞内形成激素-受体复合物，再与HPV基因组内糖皮质激素反应因子（GRE）、孕激素反应因子（PRE）结合，调整HPV基因表达与复制，这些机制可能使妊娠期选择性地增加HPV16/18型的易感性［4］。⑤妊娠期激素水平较前升高，性激素可增强HPV非编码区的转录活性。此外，影响HPV感染的因素很多，主要涉及年龄、性活动、妊娠及免疫状态等［5］。
3．2妊娠与CIN的相互影响：妊娠期HPV的感染率增高，而持续的高危型的HPV感染可以引起癌前期病变及宫颈癌，本研究对HPV阳性感染者进行宫颈细胞学检查，其中有7例ASCUS，5例LSIL，1例HSIL；对妊娠期细胞学表现为AS－CUS及LSIL者观察，产后复查再根据情况决定是否行阴道镜检查，对其中1例检查为HSIL者，行阴道镜检查，病检结果为CINⅢ，因CINⅢ对妊娠本身不构成风险，而妊娠期的治疗反而增加出血及流产的风险［6］。故产后再次阴道镜检查后病理级别无改变，行宫颈LEEP术治疗。妊娠期HPV亚临床感染及CIN不需要治疗。HPV检测阳性的妇女可以继续妊娠，因为HPV感染并不一定影响胎儿正常发育。大多数学者认为CIN一般对妊娠无影响，所谓的不利影响主要与妊娠期采用的处理方法有关［7］；而妊娠是否影响CIN的进展，多年来一直存在争论。多数学者认为在妊娠期CINⅡ、Ⅲ级发展成为浸润癌的危险性较小，产褥期病变自然消退的比例相对较高。其原因是孕期宫颈移行带外移，孕期易发生宫颈感染，使细胞分化不良，排列紊乱，使宫颈上皮病变的发生率增加。分娩后，脱落的宫颈上皮细胞局部修复免疫力提高，这对自动降低宫颈病变分级起了重要作用。妊娠不会促进CIN发展，也不是CIN发展的危险因素［8］。但如果HPV持续感染就有发展为癌前期病变及宫颈癌的可能。故要在育龄期、妊娠期尤其在孕前未做检查者做好宫颈癌的筛查。
3．3HPV感染的母婴传播：妊娠期HPV感染母婴传播的具体机制尚未阐明，临床研究认为垂直传播途径有经羊水、胎盘、脐带血引起宫内感染，或产时经产道传播。宫内感染是因为在胎儿附属物中发现的HPV与孕妇感染的型别一致，而产道传播主要是因为胎儿在分娩过程中接触了感染HPV的宫颈和阴道。本研究显示经阴道分娩的新生儿HPV病毒感染率为28．6％，经剖宫产分娩新生儿HPV病毒感染率为20．7％；产道分娩的HPV检出率较剖宫产的高，但同时也不排除HPV阳性的新生儿可能是分娩时被污染造成。妊娠期间HPV感染可能通过垂直传播增加新生儿感染HPV的风险。剖宫产并不能完全阻断垂直传播，故而仍然根据产科实际需要决定分娩方式。因此，了解妊娠合并HPV感染对孕产妇及新生儿的影响，对积极防治宫颈癌前期病变，做到早发现早诊断，并予以及时干预，降低宫颈癌的发病率及适时应用HPV疫苗预防新生儿感染有非常重要的意义。
作者：张玉萍 董燕 赵艳 宋志英 肖晋瑛 商广洁 朱镭 董晨
