1双向转诊风险因素分析
1.1缺乏合理的转诊标准和程序
目前，双向转诊存在的一个较突出问题是“上转容易，下转难”［4］，造成这种局面的一个重要原因就是双向转诊缺少合理通用的标准和程序。“大病”和“小病”怎样界定、疾病谱的变化、病情的不同、医疗技术水平的差异、实施双向转诊必然会存在误诊或是漏诊的问题，这些因素都有可能延误患者的转诊或者是救治。据《中国卫生人才》的一项调查显示，有24%的医生认为缺少适宜的转诊标准是导致目前医疗机构执行转诊行为的最大顾虑，居于首位。医院和医生在操作时最看重的不是收入，而是实施的标准［5］，进一步证明了制定合理有效地双向转诊实施标准的重要性和必要性。
1.2转诊的权责界定和分配
缺少有效通用的双向转诊标准和程序不仅会影响双向转诊工作的顺利开展，还会给医务人员带来相应的权责问题。一方面，如何准确评估患者的康复状态达到下转条件，或是患者所处的社区卫生服务机构的医疗水平有限等问题，一旦下转患者的病情突然加重，不仅会有可能加剧医患关系的紧张，由此带来的诊疗责任，特别是医患纠纷权责的准确界定，都会给双向转诊工作的便利、通畅实施带来挑战，还会影响到患者及其家属对双向转诊以及综合医院和社区卫生服务机构的信任甚至产生抵触。
1.3利益分配和补偿措施有限
患者和服务项目的多少综合医院以及社区卫生服务机构二者的收入有着重要影响，与此同时，各级卫生行政主管部门也把医院经济收入作为考核干部、评价医院业绩的重要指标之一，这也从客观上造成了部分综合性医疗机构并不急于将患者下转至社区卫生服务机构［6］，也是导致目前各地区普遍存在的综合性医疗机构“下转难”的重要原因之一。
1.4配套政策制度尚待完善
受社区卫生服务机构技术水平、传统就医观念、专家效应以及缺乏有效影响和制约患者就诊选择的政策和措施［7］等因素的影响，群众对社区卫生服务和双向转诊特别是综合医院的病员下转缺乏互信，使双向转诊的落实效果尚有提升空间。因此，在探索和实行有效引导和制约患者和医疗机构转诊的政策措施方面，医保和报销优惠、倾斜政策，社区卫生服务机构与上级医疗机构、医师的双向互动机制等方面，均需不断完善和加强，使双向转诊的配套政策措施进一步完善，督促双向转诊工作的切实开展。
2双向转诊风险控制分析
2.1制定双向转诊的执行指南和流程
由政府和卫生主管部门牵头，联合医疗机构以及相关科研机构，制定出符合当地实际双向转诊执行指南和流程，不仅对于医疗机构以及医务人员实施双向转诊提供政策和理论支持;为确定患者是否达到的转诊的标准提供科学依据和技术支撑，以保证双向转诊的效率和质量;另外，还可以为制定双向转诊配套政策提供技术支撑。但编制出执行指南和流程的同时，各地还可根据当地医疗卫生技术、水平疾病谱等状况，编制相应的转诊指标体系，以量表、模型或者软件的形式，帮助医务人员实时评估患者状况提醒医生患者病情变化，及时做出快速回应;还可为主管部门评估医疗机构的双向转诊效率和质量提供科学依据。通过双向转诊指南、指标、软件和流程的推行，还可促进年轻医生的工作，工作流程变得更加直观、简洁、高效，引导和提示年轻医生完成患者基本的体格检查及常规的辅助检查，避免疾病的漏诊及误诊，从而提高医生的医疗技术水平［8］。对于医院如何实施转诊，49%的参与医生建议政府制定转诊管理流程和具体医疗转诊标准，规定医院参照执行;33%的参与医生建议上下级医院自己联系组成医疗集团;18%认为政府制定指导方案，医院据此自行操作更好［5］。但是，由于不同地区的经济发展、医疗卫生技术水平不尽相同、疾病谱的影响、不同患者存在异质性，因此，制定出通用、适宜的双向转诊标准任重而道远。
2.2完善补偿和利益分配
首先，在确定双向转诊的执行指南、标准和流程的基础上，相关部门特别是主管部门应适时确定双向转诊各环节产生的利益分配。在转诊操作过程中，由上转产生的相关费用，如转诊运输费用由街道社区卫生服务中心负责，下转工作相关费用由转诊的医疗机构或者患者负责，转诊后产生的治疗收益归现阶段收治患者的医疗机构所有。其次，各地政府和卫生行政部门应适当增加对综合医院以及社区卫生服务机构在实施双向转诊工作的预算和投入，完善补偿措施和利益分配，在切实保证患者利益的基础上，适当拉大综合医院及社区卫生服务机构同类医疗服务的收费差距。第三，引进社会的资金助力双向转诊工作开展。参照引进社会力量参与社区卫生服务建设的经验，通过这种市场化运作、充分竞争的准入方式，完善双向转诊的服务［9］，与社会力量采取合作共赢的方式，引进社会资金对医院建设进行补偿的同时，对投资单位职工在入院就诊、健康体检、健康教育等方面给予相应的优惠和帮助，在引进社会资金对医疗机构进行补偿的同时，又可以为政府节约医疗资金的投入。
2.3明确双向转诊的权责分配
在确定双向转诊的执行指南、标准和流程的基础上，政府以及主管部门还应完善相应的卫生法规和政策，明确双向转诊各环节医疗机构和医务人员的权责分配，确保患者在转诊前后治疗的连续性的基础上，以明确的政策和规章的形式，强调双向转诊的必要性，合理引导患者的选择，缓解医疗机构开展双向转诊的后顾之忧。同时，还应明确社区医生、家庭医生团队以及综合医院医生的服务的范围和对象，尝试一对一服务，属地化管理和救治［10］，推动双向转诊工作的有序开展。
2.4完善双向转诊实施的配套政策制度
完善双向转诊的相关支持和配套政策，对于合理引导患者以及医疗机构执行双向转诊工作也具有重要意义。在各级医院之间，医保支付比例相差非常小(5%左右)［11］，因此可以加强医保和医疗保险政策扶持，适当拉大社区卫生服务中心与综合医疗机构的起付以及自付比例差距;将双向转诊落实的效率效果纳入医疗机构考核以及政府及卫生行政部门拨款的参评指标;因地制宜，在基本药物目录的基础上，完善当地社区卫生服务机构的基本药物制度，提升社区卫生服务机构的诊疗服务能力，加强对社区卫生服务机构和综合医院双向转诊工作的监督和管理，以促进双向转诊工作的落实。
2.5完善综合医院与社区卫生服务机构的沟通
完善综合医院和社区卫生服务机构的沟通协作，增进综合医院与社区卫生服务机构的交流，形成不同综合医院以及社区卫生服务机构之间的良性互动和交流，以求进一步完善患者的转诊渠道和路径。在患者诊断、治疗方案明确或处于康复期和恢复期时，由于对患者居住地的医疗资源了解较少，综合医院的医生多为口头建议患者到社区卫生服务机构就诊，对未经过社区卫生服务机构转诊的患者也较难落实定点下转［12］。因此，加强综合医院与不同社区卫生服务机构的沟通也显得尤为重要。双向转诊的运行现状一方面说明了医疗卫生事业改革的复杂性和特殊性，另一方面也提醒我们，应注重点面结合，宏观与微观兼顾，完善双向转诊的运行、评价、反馈和监管机制，最终切实将双向转诊制度落到实处。
作者：朱有为 柏涌海 陆莉 刘宇 陈羽中 蔡剑飞 单位：第二军医大学长征医院预防保健科 美国托莱多大学工商管理学院 第二军医大学长征医院医教部
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