1研究方法
1.1文献研究法
在中国知网、国家卫计委网站、北京市卫计委网站查阅关于家庭医生式服务、家庭医生工作室、评价指标等相关文献，运用文献回顾、文献比较、文献归纳方法初步筛选家庭医生工作室服务质量评价指标。依据北京市西城区家庭医生工作室建设标准和服务规范，初步拟订家庭医生工作室服务质量评价指标体系。评价指标包括过程指标和产出指标。按照指标的先进性、科学性、客观性、适宜性、引导性、可操作性等原则拟定7个方面的指标:(1)签约量;(2)门诊服务量;(3)服务效果;(4)服务知晓利用;(5)满意度(含签约对象和医生两个层面);(6)文化建设;(7)卫生经济学评价。
1.2专家咨询法
采用专家座谈和改良的德尔菲法［2］进行专家咨询，筛选家庭医生工作室服务质量评价指标。1.2.1遴选专家遴选北京市从事社区卫生服务管理工作的专家和家庭医生工作室实践者共33人，涉及全科医学、卫生事业管理、公共卫生、护理学等专业领域，从事本专业的工作年限均在10年及以上。1.2.2专家座谈与咨询采取集中座谈、个人访谈及两轮专家咨询形式进行。第一轮向专家提供研究相关的背景资料、研究目的及意义，提供初步拟定的家庭医生工作室服务质量评价指标咨询表，请专家就每项指标的重要性和可操作性按1～10分打分，并对指标提出修改建议。第一轮结束后，整理分析结果，再进行第二轮专家座谈咨询，同时向专家反馈第一轮咨询的统计分析结果以供专家决策参考。咨询时除了请专家进行指标评分外，还请专家就积极性、权威程度进行自我评价。权威程度主要通过专家判断依据和专家对指标的熟悉程度两方面判定，判断依据分为理论依据、实践经验、国内外资料了解、直觉四类;对指标的熟悉程度分为五个等级，赋值系数分别为1.00、0.75、0.50、0.25、0.00，专家的权威程度由专家对指标判断的依据〔用判断系数(Ca)表示〕和专家对指标的熟悉程度〔用熟悉程度系数(Cs)表示〕两个因素决定［2］，权威系数(Cr)的计算公式为:Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值为0～1，值越大，说明专家的权威程度越高。
2结果
2.1专家的一般情况
33名专家中，男10人(30.3%)，女23人(69.7%);年龄30～64岁，平均(41±10)岁;岗位:家庭医生工作室16人(48.5%)，社区卫生服务中心管理9人(27.3%)，行政管理8人(24.2%);专业:全科医学20人(60.6%)，卫生行政管理6人(18.2%)，护理4人(12.1%)，公共卫生2人(6.1%)，临床医学1人(3.0%);职称:初级3人(9.1%)，中级16人(48.5%)，副高级9人(27.3%)，正高级5人(15.1%);工作年限:10～19年19人(57.6%)，20～29年5人(15.2%)，30年9人(27.2%)。2.2专家的积极程度和权威程度33名专家均参加了先后两轮的咨询与座谈，并进行了自我评价，积极程度为100.0%。Ca为0.90，Cs为0.87，Cr为0.88。一般认为Cr＞0.70为可接受［3］，可见专家在本研究中具有较高的权威性，研究结果可信。
2.3专家评分的一致性检验
应用Kendall协调系数W检验分析方法对指标进行一致性检验，专家对指标评价结果的一致性程度见表1。
2.4评价指标的修改和筛选
咨询初期，管理专家更重视评价指标的重要性，关注其是否更符合当前的任务与形势;而家庭医生工作室的专家更重视评价指标是否能完成、是否能达标。项目组通过集中讨论解释说明使专家意见趋于一致。第一轮专家咨询认为，工作室模式建立及运行初期，应着重促进医生与签约对象建立紧密的、互信的契约服务关系，注重服务流程的执行、工作室团队的责任和良好的服务、上级医院专家与工作室团队的无缝对接等。项目组通过综合两轮专家咨询的评价结果和建议，删减了2项一级指标:文化建设和卫生经济学评价;在服务知晓利用方面删改了3项二级指标:删掉慢病知识来源，主要就诊地点改为定点就诊率，就诊时间改为定时就诊率;在签约量、服务效果、服务知晓利用方面增加了7项指标:签约饱和度、签约的健康人数变化率、签约的高危人群变化率、签约的慢病人群变化率、签约居民健康行为形成率、签约居民药占比、对家庭医生式服务的知晓率。
2.5核心评价指标的确定
家庭医生工作室服务质量评价指标体系共有5项一级指标、32项二级指标，见表2。专家对每项指标从重要性和可操作性进行评分，计算每一项指标的算术平均数并进行指标排序，指标排序的原则是按照其两轮评价后的算术平均数大小进行排序，分值大者排序在前，如遇到相同分值时，则标准差小的指标排序在前。家庭医生工作室服务质量评价指标的重要性评分及排序见表3，可操作性评分及排序见表4。对于重要性评分排序为21～32位的指标，按照管理专家、工作室专家分为两组进行t检验，两组重要性评分间差异均无统计学意义(P＞0.05，见表5)，说明管理人员与工作室人员意见一致;对于重要性排序为21～32位的指标，专家的判断结果可信。专家一致认为家庭医生工作室模式发展初期某些指标虽然重要但可操作性差，不宜作为现阶段的评价指标。项目组对重要性和可操作性均排在前20位的指标进行筛选，最终遴选核心指标15项(见表6)，其余17项指标作为工作室发展一定时期的评价指标。
3讨论
3.1多领域遴选适宜专家，以保证评价指标的科学性
本研究采用改良的德尔菲法，在对拟定指标进行专家咨询的前期，主要采取专家座谈法，向专家说明家庭医生工作室模式的背景、目的及意义，反馈意见主要采取面谈及电话形式，座谈后对拟定指标即刻打分，这样有利于提高专家的积极性和对指标理解的一致性。考虑到所制定的评价指标的可操作性，在专家人员遴选上，选取了北京市、西城区两级从事社区卫生服务管理专家8人、西城区社区卫生服务中心管理人员9人、家庭医生工作室实践者16人，上述专家均十分关注社区卫生服务的发展，直接或间接参与西城区家庭医生工作室的建立和实践。两轮专家的积极程度均为100.0%，权威程度较高，协调程度较高，能够较好客观地反映指标的重要性和可操作性，对确定家庭医生工作室服务质量评价指标体系具有很强的指导价值。
3.2多维度权衡指标的设计理念，以保证指标的重要性和可操作性
本研究是在全面分析家庭医生工作室服务模式基础上进行的。家庭医生工作室是家庭医生式服务深化实践过程中的产物，是一种创新的服务模式，符合社区卫生公益性原则［4］。评价指标在设计目标上，紧紧围绕工作室如何为签约居民提供健康管理，如何引导居民进行社区首诊、预约就诊、双向转诊，如何利于分级诊疗格局的形成，故设计了工作室的签约量、门诊服务量、服务效果、服务知晓利用及满意度5个维度的一级指标。在设计思路上，更重视服务质量及过程指标的评价，删除了文化建设及卫生经济学指标，主要体现工作数量、服务功能实现及效果、服务的利用及满意度。在指标导向上，强调工作室服务流程的执行，即社区门诊分诊－诊前服务－疾病诊疗服务－个体化健康管理服务－转诊服务－预约服务相关的核心评价指标，设计了社区首诊率、签约居民预约率、转诊成功率、健康生活方式指导率、连续服务率等。在服务内容上，更重视工作室对签约居民健康管理服务，设计了健康评估率、健康体检率、高血压和糖尿病控制率。在评价指标可操作性上，强调了通过信息化系统完成评价指标的统计与考核的可能性，保证了评价结果的公平性、客观性、准确性，同时有效提高评价考核的工作成本效果。
3.3多层面综合排序，保证核心指标的有效取舍本
研究非常重视评价指标的适宜性和可操作性，经过两轮专家咨询确定了5项一级指标、32项二级指标，专家一致认为这些指标很重要，但工作室模式建立初期一些指标缺乏可操作性，故课题组决定选取重要性和可操作性排序均在前20位的指标为核心指标，最终遴选15项为核心指标，其余17项指标作为工作室发展一定时期的评价指标。在重要性排序中有5项指标排在前20位，但没被遴选到15项核心评价指标中，如社区首诊率、签约居民预约率、预约履约率，这与倪建华等［5］研究结论一致，专家们认为这些指标非常重要，可作为工作室服务期望达到的最终结果，但新模式运行初期，这些指标可操作性差，分析原因为:(1)目前医疗体系分裂［6］，现行医保政策并未明确规定居民患病必须在社区首诊［7］，患者就医选择自由度高［8］，缺乏全市医疗网络的互通，无法计算社区首诊率。(2)居民尚未完全了解健康知识以及就医习惯较差［9］，影响按预约时间就诊。(3)部分全科医生认为无法控制居民首次就医选择行为，预约与否一样看病，从自身没有强化患者社区首诊、预约门诊意识，影响工作室模式的推动。以家庭医生工作室为载体为居民提供健康管理，是探索家庭医生式服务深化发展的一种新模式，目前正处于初期发展阶段，工作室服务质量评价指标体系的建立是验证和完善其可行性和可持续性的有效工具。实践是检验评价指标体系信度和效度的最好手段，下一步课题组将进行家庭医生工作室服务质量评价标准的机构推广和实践应用。
作者：李薇 彭迎春
