1甲状腺手术中神经监测的历史
甲状腺手术中神经监测历经了多种不同的监测形式。Shedd等[4]于1966年尝试在狗的喉部放置了一种球形压力感应器，当RLN受到电流刺激时，喉部收缩引起压力增大，并将压力变化自动记录成压力刻度图。证实了通过探测喉部肌肉收缩来反映RLN功能的可行性。还有学者[5]通过触诊同侧环甲区域的肌肉收缩来证实RLN功能完整性。1969年，Flisberg等[6]在人甲状腺手术中利用电刺激，以肌电图形式记录监测和帮助识别RLN。之后数十年里，IONM在应用过程中不断发展。肌电接受电极也几经变迁，包括喉镜直视下插入声带肌的针形电极[7-9]、穿过环甲肌插入声带肌的针形电极[10-12]和气管插管表面电极[13-18]。针状记录电极会增加损伤风险，包括声带或喉部血肿、声带撕裂、感染、针折断残留体内、术中针意外移位等，这些风险限制了IONM的临床应用。1996年，Eisele[13]报道了使用气管插管表面电极，代替有损伤性的直接插入式针形电极，通过与声带肌无创性接触，传导肌肉收缩信号形成肌电图。这也是目前使用最多最广泛的记录电极。
2术中神经监测的定义和原理
现行的IONM定义是指应用电生理原理，通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导至其支配肌肉产生肌电信号，形成肌电图（electromyography，EMG）波形及提示音，在术中协助判断神经功能状况。众所周知，RLN是迷走神经的分支，左侧RLN勾绕主动脉弓至其后方，右侧RLN勾绕右锁骨下动脉至其后方，两者均在食管气管沟内上行。因此，电刺激迷走神经颈段时，正常情况下也可以传导至同侧RLN，产生肌电信号，形成肌电图。
3术中神经监测的方法
IONM开始应用期间，各使用者的方法不统一，且主要是针对RLN的定位、鉴别及判断其功能状况，不重视迷走神经的探测。刘仁斌等[19]是在手术操作靠近RLN时，在钳夹、结扎或切断组织之前，用探针刺激该组织，如监护仪屏幕未显示波形及未能听到提示音，即认为该处无RLN存在，可放心地进行必要的手术操作；如果可见到喉肌电图波形及听到肌电活动声音，即表示该组织中有RLN经过，需细心分离显露RLN。行甲状腺次全切除时，用刺激迷走神经以证实RLN功能的完整性。魏涛等[20]在再次甲状腺手术中是先借助IONM解剖显露RLN，并确认其肌电信号完整性，再开始切除甲状腺或清扫气管旁淋巴结。后者较前者更为安全，但这些方法均存在一些潜在风险，如直接在气管食管沟探测寻找RLN，可能漏掉非返性喉返神经（non-recurrentinferiorlaryngealnerve，NRLN）的情况，发生副损伤；因系统或线路连接异常、气管导管脱位等引起的“沉默”（假阳性：IONM信号明显降低或失去信号，但实际上RLN功能正常。）可能误导术者，导致不必要的RLN损伤；如RLN已经发生损伤，而探针刺激点位于损伤处远端，可以出现假阴性（IONM信号正常，但RLN实已受损），对术后RLN功能的预测出现误判的情况。
4标准化IONM及其意义
为规范IONM流程，提高术中肌电信号和术后喉镜所示声带功能之间的相关性，台湾高雄大学Chiang等[21]于2010年提出IONM标准化。2011年1月，国际术中神经监测研究小组编写提出相关的国际标准指南[22]。2013年6月，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会编写提出《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[23]，对规范及推广我国IONM应用起到了较大促进作用。标准化IONM强调了首先刺激迷走神经（vagusnervestimulation，VNS）的必要性[24]，其作用和优点在于：①可确认监控系统是在正常工作[22]；②能提供非常有用的原始数据用于比较RLN解剖之前和之后的信号[21,25-26]；③有助于寻找判断RLN的损伤点，阐明RLN可能的损伤机理，预测被损伤的RLN术后恢复的可能性[27]；④有助于在RLN解剖前发现NRLN[12,28-32]；⑤可以通过行对侧的VNS有助于确认是否真正的信号损失[22]；⑥当术中RLN识别或解剖十分困难和危险的时候，可以通过同侧VNS确定RLN的功能[33-34]。⑦迷走神经刺激可以检测整个神经回路，从而避免了刺激到RLN受损远端引起的假阴性的情况[35]。为减少神经损伤，标准化IONM应该强制执行[36]。
5术中神经监测对保护神经功能的作用
文献[37-40]的数据显示，IONM辅助组的RLN损伤率明显低于单纯显露RLN组（表1）。孙辉等[37]报道了一组数据，虽然IONM辅助组的RLN损伤率更高，但仔细分析发现，IONM辅助组病例217例，单纯显露RLN组病例数为1447例，且前者均用于复杂甲状腺手术，其中二次手术者占到56.68%，因此作者认为，神经监测联合肉眼识别可提高RLN的识别率。Chiang等[41]提出，复杂甲状腺手术中，早期定位和识别RLN是避免其被误损伤非常重要的一步。一旦打开甲状腺或颈动脉鞘之间的空间后，应常规用神经探针在此区域定位并显露RLN。
6术中神经监测对RLN损伤机理的阐述及处理
甲状腺手术中可见的RLN损伤主要有切断、缝扎、结扎、钳夹等肉眼可见类型[42]。另外，通过术中神经电生理监测，付言涛等[43]及Chiang等[25]先后总结了一些非肉眼可见的RLN损伤类型，如牵拉Berry韧带、热传导、丝线切割以及吸引器吸引造成的RLN损伤，此情况下，RLN外观通常完好，但术中神经电生理监测可以发现损伤点近端的肌电信号消失或RLN全程肌电信号消失。Dioniqi等[44]发现，在甲状腺内窥镜手术中，80%的RLN损伤都发生在距入喉不到1cm的范围内，70%由牵拉所致，30%由热损伤所致，前者主要发生在经小切口牵拉腺叶过程中，后者主要发生于用能量工具切除甲状腺及最后的止血过程中。Wu等[45]在猪的动物实验中，发现用不同的牵引力作用于RLN，会引起其肌电信号逐渐减小至丢失，且振幅的变化较潜伏期的变化更为明显和一致，而当牵引力去除后，肌电信号会逐渐部分恢复；作者还发现，如果对RLN的牵引力在引起肌电信号丢失前及时撤去，肌电信号几乎可以完全恢复，可如果持续牵引或反复牵引的话，肌电信号会更难恢复。当神经因电、热、钳夹及横断损伤时，肌电信号会出现即刻部分或全部丢失，并且不会逐渐恢复。因此提醒外科医生在行甲状腺手术时，可以利用IONM早期检测到肌电信号的减少，并立即纠正某些不良操作习惯，以防止不可逆的神经损伤发生。Lee等[46]用术中连续监测说明猪RLN的抗拉强度极限是4.9×106Pa，而其生理学抗位极限仅为该值的15.0%，牵拉引起肌电信号丢失的平均强度是2.83×106Pa，所有肉眼完好但信号丢失的神经功能均在7d内恢复正常，且组织学分析未见神经结构异常。付言涛等[43]授提出一些对非肉眼可见的RLN损伤的处理经验：术中及时应用地塞米松湿敷；术后常规应用糖皮质激素3～5d，并加用神经营养药物及雾化吸入；术后定期复查喉镜，了解其声带运动是否恢复。
7术中神经监测的新进展
7.1术中连续监测
尽管有了传统的神经监测，但其有一定的局限性，甲状腺手术中两次手持电极刺激神经之间的时间段里，RLN仍然有被损伤的风险。因此有人提出了术中实时神经监测（real-timeneuromonitoring）[17,47-53]。Lamadé等[17]于2000年提出利用气管导管内双球结构（包括气管内刺激电极和喉部跟踪电极），从气管内发出连续电刺激直接作用于双侧喉返神经，同时连续记录喉部肌肉运动的动作电位，从而监测RLN功能。其他术中连续监测均是通过完全置于颈动脉鞘内，固定于迷走神经与颈部大血管之间的各种形状的电极连续刺激迷走神经来间接监测RLN功能，有“T”形电极[49,51-52]，“袖口”形电极[47-48]，“S”形电极[53]。他们都认为术中实时RLN监测是安全易行的，它可以敏锐地捕捉到神经功能变化，通过实时音频和视频肌电信号反馈给外科医生，结合谨慎的操作可使神经损伤成为可逆的，同时它并未带来并发症和副作用。Friedrich等[54]在人甲状腺手术中，用5mA的电流强度连续刺激迷走神经达15min，监测心率、心脏节律及血流动力学参数并无明显变化，也未导致血液中炎性细胞因子和TNF-α的变化，因此认为术中连续监测是安全的。
7.2迷走神经的鞘外监测
在标准化IONM流程中，迷走神经监测是必不可少的一个步骤。但在切除甲状腺或甲状旁腺手术过程中，需要打开颈鞘来监测迷走神经让外科医生们不太愿意接受。其原因主要有：由于迷走神经绝大多数（96%）位于颈血管鞘内血管后方[33]，显露迷走神经耗时耗费精力，并可能增加神经和血管损伤的风险。Wu等[55]实验表明，在不打开颈动脉鞘、不显露迷走神经的情况下，用球形神经探针直接在颈血管鞘外颈总动脉外侧探测迷走神经是可靠可行、简单安全的，并且外科医生们更愿意接受。该研究中376条迷走神经全都在3mA的电流强度刺激下获得了肌电信号图。这一点值得推广，可使迷走神经监测更加简单而安全。
7.3术中神经监测用于甲状腺手术策略性分次手术
由于双侧RLN损伤的后果极为严重，有学者[56-57]提出：在双侧甲状腺良性占位病变的手术中，如果主要病灶侧腺叶切除后IONM出现信号丢失，应该终止手术，另一侧腺叶二期手术；对恶性病变，应该从患者的最佳获益的角度来认真考虑是否停止手术或继续完成对侧手术，尽量降低双侧RLN麻痹的概率。实际上，在更大型及更常用IONM的医疗机构的医生，在遇到这种情况时，会更多地选择分次手术策略。
7.4术中神经监测在喉上神经的应用
喉上神经外支（externalbranchofsuperiorlaryn-gealnerve，EBSLN）支配环甲肌，它的损伤会导致环甲肌收缩功能障碍，影响高声调的发声，改变声音的频率，也是很多患者在术后报怨声音异常的常见原因之一。由于EBSLN在解剖位置上与甲状腺上动脉关系紧密，基于从尸体的甲状腺上极附近的解剖分析，Cernea等[58]提出了经典的EBSLN位置分型，Ⅰ型：指EBSLN在甲状腺上极的上缘平面上方1cm以上，与甲状腺上极血管交汇；Ⅱa：是指EBSLN与甲状腺上极的上缘平面距离<1cm，但不低于该平面；Ⅱb型：是指EBSLN低于甲状腺上极的上缘平面。术中神经监测已被作为甲状腺手术中常规使用的辅助工具，主要用于辩认、保护RLN，以及判断RLN功能。亦有很多经验表明，IONM对于甲状腺手术中辨认和监测EBSLN也是有效的[59-66]。Dio-nigi等[64]的经验，EBSLN在IONM组较对照组更易辨认（83.6%比42%）。Pagedar等[65]将EBSLN的术中神经监测协助显露的步骤总结如下：①首先识别RLN。钝性分离带状肌与甲状腺，使得甲状腺腺叶可以向内侧翻起，随后在甲状腺下极水平钝性解剖气管食管沟，寻找RLN，这样可以早期识别非返性RLN,减少处理甲状腺上极时的风险。②用拉钩拉开上极水平的胸骨甲状肌，显露甲状腺上极血管蒂。如果甲状腺上极有肿块，可以切断部分胸骨甲状肌，以便于更好地显露甲状腺上极。③钳夹甲状腺上极向外向下牵拉，钝性分离环甲间隙，尽量肉眼辨认EBSLN，当EBSLN位于咽下缩肌深面时不易辨认；用神经探针在上极血管蒂附近探测，可以通过声音信号，也可以通过看到环甲肌的收缩来辨认EBSLN并证明其功能完整性。④在甲状腺腺体表面逐条切断结扎甲状腺上极血管分支，温柔地牵拉甲状腺，则有助于保护EBSLN的完整性[63-65]。目前国外已将IONM作为甲状腺和甲状旁腺手术中RLN识别金标准的辅助手段，被广为接受。其中美国及德国术中RLN监测普及率达60%左右。中国目前有50多家机构在使用IONM辅助甲状腺手术，主要分布于中东部经济较发达地区。在意大利的Insubria医科大学[67]和中国的吉林大学中日联谊医院孙辉教授团队还开展了针对IONM的学习班来推广和规范其应用。IONM的特殊气管插管，因其费用较高而限制了IONM的应用。IONM在复杂或二次甲状腺及甲状旁腺手术的应用，可减低RLN损伤的风险；为较低年资专科医生提供了帮助，并且对术后RLN功能提供了循证学的预测依据，以指导手术决策，从而避免发生严重的术后并发症。
作者：邓巧莲 朱精强 单位：四川大学华西医院甲状腺疾病诊治中心 自贡市第一人民医院甲状腺乳腺外科
