【摘要】目的：探讨慢性牙周炎状态对种植修复的临床疗效影响。方法：在牙列缺损患者中，选择符合纳入标准的慢性牙周炎患者55例，牙周健康患者58例为对照组，各植入70颗Ankylos种植体。完成修复的3、6和12个月后，观察并记录改良菌斑指数、改良龈沟出血指数、探诊深度和边缘骨吸收量等指标，计算种植体的存留率。结果：修复后两组种植体存留率均为100%。其中牙周炎组与牙周健康组种植体边缘骨吸收量：3个月后分别为0.44±0.15mm和0.41±0.17mm，6个月后1.01±0.20mm和0.93±0.35mm，12个月后1.13±0.25mm和1.10±0.24mm，差异均无统计学意义，P>0.05。观察期内两组间mPLI、mSBI和PD值的差异也均无统计学意义，P>0.05。结论：在经过系统牙周治疗病情稳定后，慢性牙周炎患者行种植修复后，其短期疗效与牙周健康患者无显著差异。
关键词：慢性牙周炎；种植修复；存留率；种植体周围炎；骨吸收
[中国图书分类号]R781.05[文献标识码]A[文章编号]1009-3761(2016)03-0144-04
种植体周围炎的临床表现和牙周炎有较多相似之处[1]。学者认为，牙周袋和种植体周围袋的龈下菌斑微生物组成非常的相似，因此，牙周炎也是种植体周围炎的易感因素之一[2]。要保证种植牙的成功率和使用寿命，首先对牙周病进行有效的治疗。部分牙周炎患者义齿修复的失败正归因于此。随着口腔材料的不断发展和口腔种植技术的日益成熟，种植治疗在慢性牙周炎牙列缺损患者中的应用越来越多，因此，慢性牙周炎患者与牙周健康患者在种植义齿修复的存留率、并发症和边缘骨吸收等方面，是否存在着显著差异已成为国内外的研究热点之一。本研究拟探讨慢性牙周炎状态对种植修复的临床疗效影响，为临床工作提供参考。
1.资料和方法
1.1病例选择选择2013年7月至2014年7月在佛山市禅城区口腔医院就诊患者中，符合纳入标准的慢性牙周炎牙列缺损患者55例，共植入70颗种植体。选择符合纳入标准的牙周健康的牙列缺损患者58例，共植入70颗种植体。每例患者最多植入2颗种植体。患者年龄19-55岁平均年龄。1.1.1病例纳入标准慢性牙周炎患者牙列缺损3个月或以上，余牙经常规牙周基础治疗后，菌斑得到良好控制，探诊出血牙位＜20%，种植位点邻牙探诊深度＜4mm，松动度Ⅱ°以内。种植位点剩余骨量足够，患者无需行其他任何附加手术，如上颌窦提升术，GBR等。牙周健康患者牙列缺损3个月或以上，无牙周病史和牙周治疗史，全景片显示牙槽骨未见吸收，口腔卫生情况良好。1.1.2排除标准进展期牙周炎或侵袭性牙周炎患者；种植位点邻牙有根尖周病症患者；有糖尿病、骨质疏松症等系统性疾病患者；有夜磨牙、酗酒、吸烟等不良习惯患者；有影响日常口腔维护的心理或生理疾病的患者等。1.2治疗过程种植前拍全景片，确定治疗方案。常规超声龈上洁治术和口腔卫生宣教，教患者使用牙刷、牙线、牙间隙刷等各种口腔清洁工具，1周后再进行一次性全口龈下刮治和根面平整术。待患者牙周组织恢复符合上述病例纳入标准后择期行种植术。手术时采用阿替卡因肾上腺素注射液进行局部浸润麻醉，常规植入德国费亚丹公司Ankylos种植体，3个月后永久修复。全部基台用专用扳手锁紧至15Ncm，临床检查所有修复体被动就位性良好，边缘密合。所有修复体用树脂粘接剂(3M，美国)粘接。修复后第3、6和12个月复诊，观察种植体周围边缘骨吸收量、软组织健康状况及是否发生机械并发症，并且进行牙周支持治疗。1.3疗效评价计算种植体存留率=(种植体总数-种植体脱落数)/种植体总数。1.3.1边缘骨吸收量种植体周围边缘骨吸收量以近远中骨吸收量平均值代表。种植术当天和戴牙3、6、12个月后分别拍摄根尖片，当天记录为根尖片1，戴牙3、6、12个月后均记录为根尖片2。由同一名操作者完成数据测量，所有数据测量3次，取其平均值，使用图像处理软件进行测量分析。以种植体顶端为基线，根尖片1近远中骨水平与基线的距离为D1，种植体螺纹间距为L1；根尖片2近远中骨水平与基线的距离为D2，种植体螺纹间距为L2。实际种植体螺纹间距记录为1。通过根尖片放大率M1、M2(公式1：M=L/1)，分别算出近远中骨水平与基线的实际距离d1、d2(公式2：d=D/M)。d2与d1之差Δd为实际骨吸收量(公式3：Δd=d2-d1)。1.3.2改良菌斑指数(mPLI)用树脂牙周探针检查并记录改良菌斑指数。0：无菌斑；1：轻划修复体表面可发现菌斑；2：肉眼可见菌斑；3：大量软垢。1.3.3改良出血指数(mSBI)用树脂牙周探针探入修复体周围龈下1mm，平行颊舌侧龈缘滑动，等候30sec，记录龈缘出血情况。0：无出血；1：分散的点状出血；2：出血在龈沟内成线状；3：重度或自发出血。1.3.4探诊深度(PD)用树脂牙周探针分别于种植修复体颊舌侧的近中、中位、远中处，沿牙长轴方向探入种植体周袋底，测量龈缘至袋底深度，取六个位点的平均值。1.4数据处理使用SPSS13.0统计软件分析所得数据。对两组患者种植体的存留率进行卡方检验。对两组患者的mPLI和mSBI的值进行秩和检验。对两组患者的PD值和边缘骨吸收量进行t检验。检验水准为双侧α=0.05。
2.结果
随访观察期内，牙周炎组与牙周健康组均无种植体或基台松动、折裂，无修复体破损、松动脱落等，存留率为100%(70/70)。牙周炎组中有1例患者复诊时可见到种植体周围软组织有炎症表现，进一步检查发现存在食物残渣嵌塞现象，经过处理后1周内即恢复正常。3、6、12个月牙周炎组与牙周健康组的边缘骨吸收量，PD值，mPLI平均值和mSBI平均值均为差异无统计学意义，见表1。
3.讨论
关于牙周炎与种植体存留率的关系，系统回顾性研究表明研究方法不同，牙周炎对种植修复效果的影响存在差异[3-5]。牙周炎对种植体的成功率有影响，但并不是所有研究都表明牙周炎患者在进行种植修复的时候都存在过高的丢失率。本试验中两组的种植体存留率均为100%。Roccuzzo[6]的瞻性队列研究显示，牙周健康者种植体存留率为98%，中度牙周炎的存留率为94.2%，重度牙周炎的存留率为90%。牙周炎类型对于种植治疗的预后存在着一定的影响，比如重度牙周炎或侵袭性牙周炎会导致较大的骨吸收，良好的口腔牙周维护并不能减少骨吸收，常导致种植治疗失败，因此此类患者不适合种植修复。本研究仅对慢性牙周炎患者的种植治疗进行随访观察，对于其他类型的牙周炎并未涉及，对于进展期牙周炎或侵袭性牙周炎患者，尚有待进一步研究。经过术前系统性牙周治疗及术后口腔卫生维护，慢性牙周炎患者行种植修复能获取较高的种植存留率。边缘骨吸收是评价种植成败的重要因素之一。种植体边缘骨吸收受到多因素的影响，如吸烟、糖尿病、生理性骨吸收、种植体形态及特性、种植手术创伤、生物力学和种植体周围炎等等[7]。本研究中牙周炎组与牙周健康组种植体边缘骨吸收量之间无统计学差异，说明牙周炎患者坚持进行口腔卫生维护，其种植体边缘骨吸收情况与牙周健康患者并无显著差别。这与Mengel[8]的研究结果一致。然而也有学者报道，牙周健康患者的种植体边缘骨吸收量明显低于牙周炎患者的边缘骨吸收量[9,10]。出现这种结果差异的原因考虑为，本研究随访观察的时间较短，在修复完成后良好的口腔卫生维护下，口内牙周致病菌尚未引起炎症反应，即使有炎症存在，但炎症程度不至于到发生大量骨吸收引起种植体脱落。因此，要进一步研究牙周炎与种植体周边缘骨吸收之间的关系，需要加大样本量和延长观察时间。种植修复后常见的软组织并发症主要包括种植体周围炎和种植体周围粘膜炎。本研究通过对mPLI、mSBI和PD值的检测，评价种植体周围的软组织状况。结果显示，慢性牙周炎患者与牙周健康患者种植修复后短期(3-12个月观察期内)，mPLI、mSBI和PD值等临床牙周指标无组间显著性差异。Sgolastra[11]发现，牙周炎患者行种植治疗后发生种植体周围炎的几率显著高于牙周健康者，但在本研究中并未观察到同样的结果，这与研究对象的纳入标准、样本量、观察指标和观察时间不同有关。同时，在复诊时偶有发现，慢性牙周炎组中个别患者由于食物残渣嵌塞导致软组织出现红肿等炎症反应，在解决食物嵌塞问题后，牙龈恢复健康，提示种植治疗后也要一直保持口腔卫生维护。一直以来，学者们致力研究引起种植体失败的各种危险因素，如牙周炎、糖尿病、骨质疏松、菌斑等等，但种植体修复后牙周支持治疗的缺乏却未被学者们和临床医师们重视。牙周基础治疗阶段可遗留少量的龈下菌斑、细菌等，可再度具有较强的致病力，因此有必要在一定的间隔期内进行复查、监控和治疗。若刺激因素长期存在，便可导致炎症反应的加重，导致种植体周围炎的发生，甚至发生骨吸收以致种植失败。Mir-Mari[12]报道，定期的牙周支持治疗能显著减少种植体周围边缘骨吸收量，没有进行牙周支持治疗的患者种植体累积生存率明显低于定期牙周支持治疗者的种植体累计生存率。Gay[13]的研究显示，定期的牙周支持治疗能将种植体的失败率大大降低90%，提示牙周支持治疗在提高种植体生存率方面发挥重要作用。因为种植体周围状况与口内天然牙牙周状况是密切相关的。因此，患者日常口腔卫生水平对维持牙周健康也至关重要，应该加强对患者进行口腔卫生宣教、提高认识，指导其正确和合理地使用牙线、牙间隙刷和锥形橡皮尖等清洁工具。如果无激发慢性牙周炎患者主观控制的愿望，促使其建立良好的口腔卫生习惯，直接进行种植修复也是存在较大失败风险的。
作者：关达荣 邹康元 张佩芬
