随着“生物-心理-社会”现代医学模式的转变，生活水平的提高和科学技术的发展，对康复医学学科人才的需求正不断发生变化，康复医学教学已成为新时期医学界教育的重要组成部分，相比发达国家，我国康复医学的发展相对滞后，在临床学科建设中的重视程度不足。功能医学是一门综合性、实践性强的学科，其中临床见习起到理论联系实际的作用，是培养学生临床思维、训练临床基本技能的基础，也是教学工作的至关重要的一环。随着“以学生为中心”的教学理念的普及，以案例为基础的教学法（case-basedlearning，CBL）和以问题为基础的教学法（problem-basedlearning，PBL）逐渐成为高等医学院校教育改革重要内容之一。作者在传统的授课式教学法（lecture-basedlearning，LBL）的基础上，将PBL联合CBL教学法[1-2]应用于2011级五年制临床医学专业实习带教中，取得了较好的教学效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选择2011级五年制临床医学专业在我院健康管理中心实习的50名学生为研究对象，随机分为观察组和对照组，各25人。两组学生授课教师、相关教材、教学大纲、教学目标、教学学时均相同。观察组学生男18例，女32例；对照组学生男17例，女33例。两组学生的性别、年龄、理论成绩等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1教学方法1.2.1.1对照组采用传统的LBL教学法教学，由教师主导，按照教学大纲和教学计划，所有教学内容由授课教师课堂上通过说教方式传授给学生。1.2.1.2观察组采用PBL联合CBL教学法开展实习教学，与传统的LBL教学法相比，在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面有着根本区别，具体实施过程如下。（1）授课教师经过统一规范化培训，根据实习教学大纲的要求和大纲相关的教学难点和重点，以理论课内容作为基础，选择典型的、常见的、具有代表性的临床案例，由授课教师根据大纲要求按选择临床案例设计问题，学生在课程开始之前领到实习要点，查阅临床案例的病历，通过多种途径（图书馆、网络、教科书、参考书等）获取资料，为讨论做好前期准备。（2）实习学生分组进行讨论，授课教师将临床案例中的疑难点设计成的问题。学生根据具体问题自主思考，通过获取的信息和资料进行集中讨论，得出解决问题的方案，最后由授课教师进行讲解和归纳总结。鼓励每位实习同学积极发言，以学生之间讨论为主，授课教师在适当的时候进行启发和引导，学生之间也可以相互辩论，鼓励学生相互协助，授课教师详细记录，最后对讨论内容进行归纳总结。（3）评价和反馈：实习结束后对两组同学的理论基础、临床技能进行考核，同时在两组同学中发放临床教学满意度调查问卷，调查学生对CBL结合PBL教学法的总体评价。1.2.3观察指标实习结束后，两组学生均参加考核，记录临床教学成绩，包括理论基础和临床技能考核成绩；发放教学满意度调查表，对教学效果进行测评。
1.3统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生临床教学成绩比较
实习结束后，50名学生均参加考核。观察组理论基础考核、临床技能考核平均成绩均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组学生满意度比较
观察组学生由于授课之前通过各种途径获取资料并进行了积极的讨论，学习兴趣浓厚，学习积极性被充分调动起来，临床思维及临床实践能力也得到了充分锻炼和增强。观察组学生在学习兴趣、自学能力、临床思维、师生互动、团队合作上满意度测评结果均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
3.1LBL教学法
我国医学高等教育传统的教学模式是LBL，以教师系统、全面的授课为主导，学生依据教学大纲和教学任务，通过课堂听课学习基础理论、基本知识、基本技能，最终虽然LBL教学法可以完成教学任务，但其不能激发学生的学习兴趣和积极性，很大程度上无法调动学生学习的主动性，限制了学生的自主思考的能力[3]。容易忽视学生在学习过程中的主观能动性，阻碍培养学生的自学和创新能力的培养。学生学习理论基础知识后，临床实践和运用能力不足，造成与临床实践环节脱钩。LBL教学法的这些不足之处随着社会医学模式改革的逐步推进，越来越受到广大医学院校教师的关注。
3.2PBL教学法
PBL教学法是1969年由加拿大麦克玛斯特大学首先提出，其核心思想是以临床实践中的问题为基础，学生分小组进行讨论，教师引导学生通过解决临床上存在的问题进而学习成为临床医生必备的知识[4]。PBL教学法提倡在教学过程中激发学生的自主学习的兴趣，培养和增强学生主动学习与分析解决问题的能力。目前在欧美国家的医学高等教育中已得到快速推广，并逐步发展形成系统、成熟、科学的新教学模式。21世纪初引入我国高校教学，是我国高等教育改革探索的热点，在医学院校教学中备受推崇[5]。PBL教学法的特点是教学过程中重视临床和基础的结合，有效激发学生的学习兴趣和积极性。把教学过程设置到特定的有意义的医学或临床问题情景中，随着网络信息技术的发展，学生查阅资料的条件和时间限制已然被打破，课堂内外均可查阅资料获取需要的信息，通过小组讨论，学生们自主、协作解决临床实践中的问题，培养学生自主学习、实践技能和创新思维，将基础学科和临床知识贯穿在临床案例之中，更贴近临床实践中的诊治过程，学生在教学过程中既提高了自身自学能力，也培养了团队合作精神，有效激发了自身的潜力和创新能力，提高了教育质量，培养出高素质医学人才，让学生们更能适应我国目前新时代对医学生的需求。但从PBL教学的实践来看，也存在一些问题：（1）PBL教学法前期的准备工作中，学生需要花费较多课外时间查阅大量资料，而我国医学生的学习负担重，学生难免会有抵触；（2）师资培养上，因PBL教学法是一种新教学模式，对教师要求较高，所以在师资培训上需要学校投入更多；（3）由于教学方法的转变，学生将精力集中在解决问题上，学生往往忽略了对基础知识的系统连贯的学习，对学生的全面发展也会一定程度阻碍[6]；（4）对自学能力差的学生，短期的教学效果不理想，而且目前我国仍以考试为学生的主要考核方式，学生们仍倾向传统的LBL教学法，因为课堂教学中授课教师往往会就考试要点突出讲课的重点和难点。
3.3CBL教学法
PBL与CBL教学法二者有很多共同点，而且CBL是一种与PBL密切相关的教学模式。二者的优势都在于能充分调动学生的学习积极性，重视基础知识和临床实践的结合[7]。但二者的各自侧重点又不同，CBL教学法是由教师提出来源于临床实践中的典型案例。案例具有典型性和启发性，教师根据教学目的和教学要求，对典型案例中的材料和问题进行分析研究，学生通过充分运用自身掌握的基础知识进行案例分析和归纳总结，提出诊治方案，模拟临床实践中发现问题、解决问题的过程[8]。CBL教学法强调学生对临床病案的思维分析，是一个学生自我获取知识和基础理论贯通的学习过程，重点培养学生临床思维能力，从而提高学生对课程的好奇心，对培养医学生的理论知识与临床实践相结合能力非常实用。但CBL教学法的教学时间往往较短，能够探究的临床案例受限，学生对临床案例的讨论时间有限，难以消化和吸收讨论得出的结论，难以达到教学目的。因此，国际上CBL教学法常常配合其他教学法，来提高教学质量[2]。本校尝试将PBL教学法和CBL教学法相结合，以求更好地提升教学效果，培养高素质的医学人才。国外教学中也发现2种教学模式相结合是较佳的教学手段[9]。CBL教学法与PBL教学法相辅相成，PBL教学法中引入临床案例能使问题更显生动性和实用性，CBL教学法以问题为引导则能使案例分析更具有逻辑性[10]。CBL教学法可以在课上完成，PBL教学法由学生首先在课外搜集有关资料。将二者相结合，授课教师选择典型的临床案例提出问题，学生课外先收集问题相关资料和信息，在课堂上集体讨论，实现2种教学模式的融合贯通，并在讨论中充分运用横向思维的能力，将各种资料和临床各种问题联系起来。能充分调动学生们的学习积极性和学习兴趣，将医学基础理论和临床实践紧密结合起来，拓宽了学生的思考视野，培养学生综合运用所学知识解决临床问题的能力[11]，弥补了传统LBL教学法的不足，在教学中收获了不错的效果，不失为一种有效的尝试，值得在今后的临床教学中进一步探索。教育工作者应积极总结经验，完善并获取适合我国高等教育实情的高效能的临床教学新模式。
作者：王雅琴 陈志恒 单位：中南大学湘雅三医院健康管理中心
