1中药复方治疗白血病的研究
1.1中药复方治疗白血病的临床研究
多年的临床研究发现，中医药治疗白血病或者中药联合化疗治疗白血病均取得显著疗效。中医药不仅可以减轻化疗的毒副作用，而且具有延长或阻止白血病复发、逆转白血病多药耐药和预防白血病相关并发症的优势[4]。早在1976年天津市中医院血液组[5]运用六神丸治疗白血病10例临床疗效观察中，结果完全缓解2例，部分缓解1例，进步5例。又有研究发现，某些中药具有靶向抗癌作用，且毒副作用较低，减少了对人体正常细胞的损伤。郑金福等[6]单用抗白丹（原名七星丹，由雄黄、巴豆、生川乌、乳香、郁金、槟榔、大枣组成，具有杀虫解毒、破积祛瘀作用）或与化疗合用治疗急性白血病10例，结果表明单用本药治疗6例，有效2例，配合化疗4例，有效3例。中药复方白血宁Ⅰ号[7]治疗9例白血病临床疗效观察中，完全缓解（CR）4例，部分缓解（PR）4例，无效1例。养阴清热鲜中药为主[8]治疗76例急性白血病，结果完全缓解（CR）37例（48.7%），部分缓解（PR）14例（18.4%），未缓解25例（32.9%），总缓解率达67.1%。戴锡孟等[9]观察30例急性白血病患者联合应用化疗及中药扶正合剂（由黄芪、当归、女贞子、黄精等药物组成）后，临床症状改善，造血功能和免疫功能重建的变化，发现中药扶正合剂可通过促进IL-2、IL-6、IFN-C等细胞因子的分泌水平，恢复急性白血病患者化疗后的免疫功能。可增强造血调节因子（GM-CSF）、IL-6的活性，加速骨髓再生，改善外周血象，减轻贫血、出血、感染等症状。
1.2中药复方治疗白血病的实验研究
戴锡孟等[9]在应用中药扶正合剂配合化疗治疗急性白血病取得临床疗效的基础上，对其作用机理进行了实验研究。通过复制L615小白鼠白血病动物模型，从细胞免疫学角度探讨中药扶正合剂介导白血病生物治疗的作用机制，发现中药扶正合剂延长L615白血病小鼠的生存期，调整紊乱T细胞亚群，提高小鼠化疗后IL-2、IL-6、IFN-C的分泌水平。从而认为中药扶正合剂可有效地介导白血病生物治疗。复方藤梨根制剂[10]可以部分逆转荷瘤裸鼠的多药耐药性，其逆转效果似呈剂量依赖性，其机理之一是通过下调肿瘤细胞膜上P-gp的表达或抑制P-gp的活性，增加肿瘤细胞内阿霉素（ADM）的蓄积浓度而实现的。复方补益中药[11]（黄芪30g，太子参30g，白术12g，茯苓12g，生地18g，黄精21g，麦冬15g，天冬15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，小蓟30g，蒲公英30g，甘草6g）诱导白血病细胞凋亡，与复方补益中药能够上调白血病细胞Caspase-3表达有关。廖斌等[12]实验研究发现中药复方君子汤联合环孢霉素A（CsA）在体外对K562/VCR细胞的耐药性有明显的逆转作用（P<0.01），能提高K562/VCR细胞对阿霉素（ADM）的敏感性，且在药物有效浓度范围内对细胞本身无毒性作用。但中药复方君子汤联合环孢霉素A（CsA）对K562/VCR细胞的P-gp表达的阳性率无明显影响，可能是通过抑制P-gp的功能增加细胞内药物积聚而达到逆转耐药的作用。
2单味中药治疗白血病的研究
有研究者发现，某些具有抗癌作用的中草药可以单独运用治疗白血病，从而简化了中药复方制剂。2.1雄黄雄黄的主要成分为三氧化二砷（As2O3）、亚砷酸、硫化砷（As4S4）。70年代蚌埠医学院内科血液组[13]采用单味雄黄治疗慢性粒细胞白血病7例，结果完全缓解4例，部分缓解2例，进展1例，总有效率达100%。在治疗的过程中，白细胞在（9±3.5）d开始下降，约需（33.5±21.2）d降至正常，且未见明显毒性反应。由此可见该法治疗白血病见效快、缓解率高且毒副作用少，可作为慢性粒细胞白血病治疗的首选药物。西安交通大学血液学研究中心[14]在雄黄[0.25g/粒，由西安交通大学血液学研究中心与陕西血液肿瘤治疗中心研制提供，注X线衍射分析，纯化雄黄的主要成分为硫化砷（AsS），其中As4S4占84%，As2S210%，未测出三氧化二砷（As2O3）]治疗慢性粒细胞性白血病7例疗效观察中发现，在原用羟基脲（HU）剂量的基础上，加用雄黄，CR后逐渐减少HU用量至最小维持量，雄黄3.0~3.75g/d，分次口服，结果7例慢性粒细胞性白血病，80d内获CR6例，PR1例，总有效率（CR+PR）100%，达CR所需时间30~80d。经3~30（x—=9）个月长期观察，仅见1例ALT增高，无明显其它不良反应。另外，在治疗过程中，定期通过原子吸收光谱监测患者血砷浓度，患者的血砷浓度均低于砷中毒的血砷浓度（0.1mg/L）。且用雄黄进行小鼠毒性试验LD50为（19.3±1.1）g/kg，按毒理学规定LD50>10g/kg，即为无毒制剂，进一步证明雄黄为无毒安全的制剂。另外，现代研究认为砷元素本身无毒，为人体微量元素之一。与氧结合为As2O3则有剧毒，与硫结合成As4S4、As2S2则无毒或有轻微毒性。此实验中雄黄经X线衍射分析证明不含As2O3，因此，长期服用后无明显副作用。2.2砒霜砒霜又名白砒，据《本草纲目》记载，砒霜是为剧毒之品，由于毒性强烈，砒霜早已被看作是一种杀人的武器，但其也并不是一无是处，《本草纲目》记载：“砒乃大热大毒之药，而砒霜之毒尤剧”，其药性峻猛，辛，大热，有大毒，归肺肝经，传统认为有祛痰止哮、截疟、蚀腐、杀虫等作用，用于治疗寒痰哮喘、疟疾、休息痢、梅毒、痔疮、瘰疬、走马牙疳、癣疮、溃疡腐肉不脱等，中医视其为传统的以毒攻毒中药[15]。中医早就尝试过用“毒药”治病，砒霜只是其中一例，作为“最毒”的救命药，其开发和入药已得到重视。砒霜是由砒石经过升华而成，其化学成分是三氧化二砷（As2O3）。药理研究说明砒霜具有直接细胞毒作用，能与组织中的巯基结合，使含巯基酶失活，从而抑制白血病细胞过多地增殖；还可通过干扰线粒体的能量代谢，抑制肿瘤细胞增殖，甚至使其死亡；能强有力地破坏白血病患者细胞胞膜，抑制DNA及RNA的合成和克隆、增殖能力[16]。砒霜和雄黄都是含砷化合物，治疗白血病可谓是异途同归。张亭栋等[17]总结自1973年至1978年癌灵一号（内含砒石和轻粉，其中每毫升溶液中含As2O31mg和氯化亚汞0.01mg）治疗急性粒细胞型白血病55例，总缓解率为70%，其中有12例达到完全缓解，若结合中医辨证论治加用小量化疗则可促进缓解，提高疗效。孙鸿德等[18]用癌灵一号结合中医辨证治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）32例，完全缓解21例，存活10年以上9例。胡晓梅等[19]运用癌灵一号诱导及巩固治疗急性早幼粒细胞白血病62例，诱导缓解治疗者31例，完全缓解27例（87.1%）。其中初发19例，完全缓解18例（94.7%）；复发12例，完全缓解9例（75.0%）。巩固治疗者31例，持续缓解时间21d~37个月，有7例在1个月~2年内复发。砒霜治疗白血病已得到国际认同，ShigenoK、SoignetSL、Lo-CocoF等也分别研究证明As2O3是治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）的高效药物，其在初治APL患者中诱导完全缓解（CR）达到100%[20]，在复发APL患者中诱导完全缓解（CR）达到90％[21-22]。MathewsV等[23]也研究证明与全反式维甲酸相比，单用是As2O3能够治疗白血病的。全反式维甲酸联合化疗是急性早幼粒细胞白血病的治疗标准，几乎能达到80%的治愈率[24]，但即便如此，也会有12%~30%的复发率[25]。Lo-CocoF等[24]研究中发现，全反式维甲酸联合化疗治疗急性早幼粒细胞白血病，完全缓解率为95%，两年内无事件生存率为86%，而相比之下，全反式维甲酸联合As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病，完全缓解100%，两年内无事件生存率为97%，由此可见全反式维甲酸联合As2O3并不逊色并可能优于全反式维甲酸联合化疗来治疗急性早幼粒细胞白血病。
3抗癌中草药提取物治疗白血病的研究
由于中药治疗白血病的广泛运用，中草药的研究也进一步深入，很多学者通过提取中草药的有效成分进行抗肿瘤的体内外试验研究。
3.1抗癌中草药提取物抑制白血病细胞增殖作用的研究
川楝素是从我国传统中药楝科植物川楝子和苦楝皮中提取出的一种四环三萜类化合物，具有广泛的药理作用。近几年来研究证明，川楝素在体外可明显抑制多种肿瘤细胞的增殖，但其机制仅有初步探讨[26]。王进[26]在人慢性髓系白血病细胞体外实验的研究中发现，川楝素对K562细胞有明显增殖抑制作用，呈时间和浓度依赖性，而对正常人外周血单个核细胞的增殖几乎无影响，其增值抑制机制可能与增加p21（细胞周期蛋白依赖性抑制剂）、H-ras（人类原癌基因）的mRNA表达有关[27]。张威等[28]通过在珍珠菜提取物对白血病细胞的抑制作用的体内外实验研究中发现，珍珠菜提取物小鼠白血病Li210和人慢性粒细胞白血病细胞K562均有明显的抑制作用，且后者呈较明显的浓度和时间依赖性。王建平[29]等通过研究鬼针草提取物对体外培养的二种不同白血病细胞HL-60、V937的抑制作用。结果表明鬼针草的5种成分对这两种白血病细胞均有不同程度的抑制作用，其中聚炔贰混晶和鬼针聚炔试活性为最佳。
3.2抗癌中草药提取物诱导白血病细胞凋亡作用的研究
细胞凋亡指为维持内环境稳定，由基因控制的细胞自主的有序的死亡。凋亡在正常细胞发育和组织稳态的维持中发挥重要作用[30]，尤其在造血系统，它是造血细胞终末分化的一个组成部分。细胞凋亡明显受抑是造成白血病细胞大量积聚的主要原因[31]。细胞凋亡主要通过3条途径：线粒体途径、死亡受体途径和内质网途径。刘小玲等[27]在川楝素提取物诱导K562细胞凋亡的实验研究中发现，川楝素不仅可以抑制白血病细胞K562的增殖，还具有诱导其凋亡的作用，并呈时间依赖性，但不影响其细胞周期。川楝素可以明显促进K562细胞中Caspase-3、Caspase-8、Caspase-9的激活，而Caspase-3、Caspase-8、Caspase-9是启动细胞凋亡中重要的激酶通路，这表明川楝素提取物诱导K562细胞凋亡的机制可能是通过线粒体和死亡受体双重途径。实验中还发现，川楝素诱导K562细胞凋亡机制可能与凋亡相关基因bcr/abl（抗凋亡基因）的mRNA表达下凋有关。
3.3抗癌中草药提取物诱导白血病细胞分化作用的研究
白血病发生的一个重要原因就是造血细胞分化成熟受阻，正常的凋亡过程不能顺利进行，而异常分化的白血病细胞无限分裂增殖，导致白血病细胞在组织内的蓄积，产生一系列的临床症状。我们在寻求治疗白血病的有效药物时，也可不以杀伤肿瘤细胞为目的，而是通过诱导其向成熟阶段的细胞分化而达到治疗目的。目前已发现多味中草药的有效成分能够诱导白血病细胞向成熟阶段的粒系或红系分化。朱剑锋等[32]通过观察淫羊藿提取物IC163对红白血病细胞K562的诱导分化作用发现，IC163可明显上调K562细胞膜CD71和CD235a分化抗原的表达，升高细胞内Hb含量，在形态上有趋向红系分化的改变，红系分化百分率约为13%。白月辉等[33]发现，土贝母提取物——结晶E（ST-E）除可抑制白血病细胞HL-60外，还可诱导HL-60向类似成熟中性粒细胞方向分化。此外，还有蜂胶、山麦冬等提取物也能诱导HL-60向成熟粒细胞阶段分化[34-35]。齐振华等[36]采用36例急性非淋巴细胞白血病人骨髓，白血病原代细胞与乳香提取物、全反式维甲酸（RA）、维生素D3（VD3）在体外培养，观察乳香提取物对急性非淋巴细胞白血病细胞诱导分化作用，结果乳香提取物对急非淋白血病诱导分化作用与维甲酸、维生素D3的作用相似，能够诱导急性非淋巴白血病细胞分化成熟，并恢复其功能。
3.4抗癌中草药提取物逆转白血病细胞多药耐药机制的研究
多药耐药（MDR）是指肿瘤细胞对一种抗肿瘤药物产生耐药性的同时，对结构和作用机制完全不相同的抗肿瘤药物也产生交叉耐药性。MDR的产生是导致白血病治疗失败的一个重要原因，其机制复杂，包括药物转运、分布、代谢、活性、靶位信号转导、凋亡途径改变等，现代医学逆转白血病细胞耐药的药物常用钙离子拮抗剂、钙调蛋白拮抗剂、环胞菌素类药物等，但因毒副作用大，或价格昂贵，不宜长期应用以有效地防治白血病细胞耐药性的产生，从而限制了临床上的广泛应用[37]，而中药具有多靶点、低毒、高效等作用特点，可通过多个途径有效逆转MDR，近年来有关中药有效成分靶向调节MDR相关蛋白和因子的研究取得了一定成果[38]。李旭芬[39]等通过研究苦参碱对K562细胞及其多药耐药细胞K562/Vin的细胞生物学影响发现，苦参碱除对K562和K562/Vin细胞的增殖均有抑制作用和诱导其凋亡作用外，还可以逆转K562/Vin细胞的耐药性，增强长春新碱对K562/Vin细胞的毒性作用，其耐药逆转倍数为492.4倍，可能与苦参碱降低K562/Vin细胞表面P-gp的表达有关。徐晓军等[40]通过研究人参皂苷Rh2抗白血病多药耐药细胞K562/VCR作用，发现人参皂苷Rh2对K562和K562/VCR细胞的生长均有抑制作用，诱导K562/VCR细胞的凋亡，并可逆转K562/VCR细胞耐药性，增加K562/VCR细胞对柔红霉素（DNR）的摄取。K562细胞经诱导成为耐药的K562/VCR细胞后，其表面P-gp的表达增高，提示K562/VCR细胞耐药性的产生可能与P-gp有关，但经人参皂苷Rh2作用后的K562/VCR细胞表面的P-gp数量并没有下降，其耐药的具体机制还有待进一步研究，可见白血病耐药机制的复杂性，因此多途径研究中药逆转白血病耐药机制对治疗白血病具有重要的现实意义。
4思考
虽然越来越多的抗癌中草药问世，但真正用于临床有效的抗癌中草药却很少，这是为什么呢？究其原因，可能有：（1）体外环境的模拟并不能完全替代复杂的机体内环境，因此体外的药理实验研究不能有效运用到人体；（2）在体外实验研究中有效的药物剂量运用到临床人体实验研究中是否能产生相同的效果（即量效关系）还有待考证，且需要大量的临床实践证明，而某些病案的缺乏可能阻碍了这一研究；（3）对于临床无毒性的浓度测定及人体能否产生耐受性尚缺乏有效数据。
5小结
随着对中医药治疗白血病研究的深入，越来越多的抗癌中草药问世，从中药复方制剂到单味中药再到中草药有效成分的提取治疗白血病的研究，均有力地表明中医药治疗白血病有显著的效果，且中药的毒副作用较低[41]，不良反应相对较少，并可逆转白血病细胞的耐药性，增强化疗药物对白血病细胞的毒性作用，减轻化疗药物对人体的毒副作用，具有减毒增效的作用，这为中医药治疗临床上疑难杂症开拓了广泛的前景[42-43]。但是白血病仍是危害人类健康的一大难题，且许多药物的作用机制仍不是很明确，临床用药具有局限性，所以我们天津职称任重道远，不仅要积极地致力于中医药的继承、发展和创新，还要将理论与实践相结合，运用现代科学发展中医学，使祖国医学更好地为人类健康服务。
作者：张前杏 蔡文亮 颜平康 吴迪炯 沈一平 单位：浙江中医药大学
