在妇科肿瘤的放射治疗中，由于解剖学原因膀胱与子宫相邻，因此膀胱的体积变化会对宫体和宫颈造成不同程度的变形移位，从而影响放射治疗疗效并可能降低肿瘤局部控制率。同时膀胱的不同充盈程度也会影响到小肠及每天靶体积治疗的剂量水平。本研究就妇科肿瘤放射治疗患者在何种膀胱状态下如何采用有效、迅速、便捷的检测膀胱容量的方法进行探讨。
1膀胱充盈
1.1膀胱充盈与膀胱内尿量的相关性：膀胱是一贮存尿液的囊状肌性器官，随着尿量的增减有很大的伸缩性，成人膀胱容量为300~500mL尿液。膀胱的充盈度与膀胱内尿量密切相关，随着膀胱内尿量增加，膀胱充盈的满意度增加，因此尿量的多少可以间接地反映膀胱的充盈程度。膀胱的充盈一般采用自然憋尿或者人工干预的方法。自然憋尿是通过大量饮水后，血液被稀释，血浆晶体渗透压降低，抗利尿激素（ADH）分泌减少，以致对水的重吸收减弱，产生水利尿作用而导致膀胱充盈。人工干预的方法具体有两种，一种是口服速尿剂如呋塞米等加速利尿导致膀胱充盈，另一种是采用尿道插管经导尿管注入一定量的0.9%氯化钠注射液使膀胱快速充盈。
1.2膀胱充盈的耐受性：对于放射治疗的妇科肿瘤患者来说，临近膀胱的瘤体对膀胱压迫增加膀胱内压力，产生如尿频、尿急、烦躁、出汗等的膀胱压迫症状，常不易憋尿。对于此类患者不能像要求常人一样盲目延长憋尿时间，而需在患者能耐受的情况下适度最大充盈膀胱。
2膀胱容量的监测
膀胱内的尿液以及膀胱壁由于其密度的不同可以通过CT扫描清晰显示，同时尿液也是一种良好的声学对比剂，适度充盈而形成的“透声窗”可以通过B超扫描进行监测。
2.1CT扫描：可以通过定位CT或者直线加速器机载的千伏级锥形束CT（CBCT）扫描观察膀胱充盈情况。所有的妇科肿瘤放射治疗患者都必须进行定位CT扫描以采集图像数据，将扫描图像传输至治疗计划系统，制订患者治疗计划，再将该计划通过网络系统传输至直线加速器实施放射治疗。在首次扫描时要求患者先排空膀胱再进行憋尿，待膀胱适度最大充盈在可耐受的情况下进行CT扫描。在首次放射治疗及以后每周放射治疗前可应用机载的CBCT扫描获取图像，通过OBI系统提供的图像分析软件采用自动匹配功能中的骨性匹配与计划CT图像进行重合，观察膀胱充盈情况，以计划CT图像膀胱为参考点，充盈不足为负值，充盈过度为正值，得到的一组数据。对所有数据绝对值≥0.5cm的患者重新憋尿，再次验证合格后实施治疗[1]。
2.2B超扫描：可以通过B超对患者耻骨联合上方横向和纵向进行扫描检查来观察膀胱充盈情况，分别测量膀胱的上下径（d1，cm）、前后径（d2，cm）、左右径（d3，cm），采用以下公式计算膀胱内容量：V（mL）=0.523×d1×d2×d3[2]。
3讨论
妇科肿瘤放射治疗患者由于放射治疗的疗程较长，为了达到放射治疗前CT定位扫描时膀胱的充盈情况，患者在每次放射治疗前均需排空膀胱再喝水使膀胱充盈，感觉尿急了再予放射治疗，膀胱每次充盈情况的不同均可能对患者的体位重复性产生影响，从而影响患者的剂量准确性，且多数患者存在膀胱压迫症状，不易耐受憋尿，膀胱充盈效果往往不理想。如若对膀胱容量的监测追溯到患者的首次CT模拟定位时，并且便于在每次予以放射治疗时都能实时监测膀胱的容量，目前只有通过CT或CBCT扫描或者B超扫描实行。由于CT扫描不能真实反映放射治疗患者在治疗机台实际放射治疗时膀胱的充盈状态，因此采用直线加速器机载的CBCT扫描观察膀胱充盈情况比较符合实际需求。虽然采用CBCT扫描后通过图像分析软件中自动匹配功能中的骨性匹配与计划CT图像进行重合来观察膀胱各个方向的位移偏差可以较实时观察膀胱的充盈状态，但是其扫描及采集数据分析时间较长，并且扫描均需在直线加速器机房内进行，受放射治疗设备的限制不能达到每次放射治疗前监测，且采用的骨性配准功能并不能反映膀胱此类软组织的匹配是否准确，笔者认为不能便捷迅速地每次监测膀胱的容量。采用可移动的B超设备扫描可以在患者准备放射治疗前较实时地观察膀胱的充盈状态，便于每次放射治疗前后的监测，并且不受放射治疗设备的限制，无论在机房内的治疗床上还是在机房外等候区均可以进行，提高了机台的治疗效率。采用上述的公式计算膀胱的容量得出的数据可以与患者治疗后排出的实际尿量进行比对，以及追溯到患者首次CT模拟定位后排出的实际尿量进行比对（首次尿量>250mL为充盈满意），认为绝对值误差≤50mL为合格，经过对同一患者反复多次的比对可以对患者的膀胱充盈进行科学地指导。也可以采用CBCT扫描的同时结合B超扫描观察膀胱的充盈状况，记录下两者的扫描数据，扫描完毕后比较膀胱不同尿量状态下的位移，寻求B超监测膀胱的最佳充盈范围，有利于提高放射治疗患者的体位重复性。
参考文献
[1]陈吉祥，李修伍，李俊禹，等.CBCT在监测宫颈癌患者憋尿中的应用[J].基层医学论坛，2013，17（4）：452-453.
[2]朱时亮.腹部疾病超声诊断[M].上海：上海医科大学出版社，1992：209.
作者：谢金莲 余海坤 单位：广西壮族自治区梧州市红十字会医院
