1图像引导放射治疗(IGＲT)和重新作计
划(AＲT)在宫颈癌外照射(EBＲT)阶段的应用IGＲT在宫颈癌EBＲT阶段实施，有助于了解适时靶区运动情况，减少计划靶区(PTV)范围，更准确针对靶区放疗，提高局部剂量，同时降低正常器官受照射剂量和体积。对欧美1600位放射肿瘤学家最近的一项调查显示:IGＲT用于包括前列腺癌、头颈部肿瘤、中枢神经系统肿瘤、肺癌。IGＲT的应用在过去的十余年中，从10%的放射肿瘤学家使用，增长到目前的90%以上。其中58%的受访者在妇科肿瘤患者使用IGＲT，而且采用IGＲT治疗宫颈癌是大势所趋，在治疗实施中CT、超声、MＲI引导是今后方向。我院采用超声引导的容积旋转调强技术研究已初步显示出CT/起声引导的IGＲT治疗优势。图像引导的自适应放疗(IGAＲT)的实施同时解决了肿瘤治疗过程中体积变化对放疗的影响。一研究显示，MＲI引导的宫颈癌放疗，在肿瘤体积缩小大于30mm3(CC)时，AＲT可以更好地保护直肠。另外一种方法是每天采集患者的锥形束CT(CBCT)图像并建立一个计划库，利用高通量和图像处理等技术1分钟内快速生成新计划，使IGAＲT在临床上成为可能。即便如此，IGAＲT仍然存在许多问题:①图像技术，MＲI的软组织分辨率好于CT，对妇科肿瘤放疗靶区的确定比CT更准确，然而，MＲI放疗计划有时是有限的。大多数现代直线加速器产生CBCT图像，对软组织分辨差，不能很好地支持IGAＲT中对正常器官和肿瘤准确辨别的要求。目前对妇科肿瘤，不能在治疗前立即获得充分的图像信息是IGAＲT的一主要障碍。将来希望通过改进现有的CT技术，软件工具及直线加速器的发展与集成磁共振扫描仪等解决这一障碍。②治疗期间图像引导验证的次数、何时再计划等有意义的研究，可以减少IGAＲT的工作量，并有利于自适应放疗的推广。③实际剂量分布与计划剂量分布的一致性的保证、质控等仍然需要大量临床研究的支持。
2基于图像引导的近距离治疗(IGBT)25年前
首例CT成像的近距离治疗被报道，10年前基于MＲI引导的三维(3D)近距离治疗妇科-欧洲放疗协会指南的制定，到现在图像引导的自适应近距离治疗(IGA-BT)，近距离治疗发生了飞速的变化。以2D描述的几何A点已很难精确描述3D空间下的肿瘤，故以国际辐射单位和测量委员会(ICＲU)报告基础的CT/MＲI重建描述肿瘤靶区(GTV)更适合今天治疗。欧州癌症治疗研究组织肿瘤放疗组(EOＲTC-ＲTOG)的腔内治疗已成为标准，内、外放疗中靶区剂量、容积的放射物理临床剂量学得以和谐统一。近年来IGBT的临床研究结果已经显示可降低局部失败率和并发症。IGBT实现了从A点到3D剂量体积处方的转变，图像引导的剂量优化可修改标准的加载模式，从而实现个体靶区剂量个体化。然而，基于IGBT施源器的剂量优化是有限制的，特别是在肿瘤体积较大和(或)高危临床靶区(HＲ-CTV)、危及器官形态不利时，难以覆盖整个靶区。克服这些困难采用腔内施源器配以微创的插植可获得不同异形形态的GTV/CTV处方剂量;除此之外采用外照射IMＲT补偿IGBT以提高靶区覆盖，从物理剂量上仍可获得不同异形的靶区个体化剂量，同时该方法也做到无创的操作模式。上述方法已使IGBT实现了个体化治疗，并且在剂量学上弥补了腔内治疗剂量的非均匀性及施源器的剂量限制，减少正常组织并发症，提高靶区剂量达到提高局部控制率，并拓宽了IGBT临床适应证。在欧洲治疗中心近距离放射治疗模式问卷调查中示，使用CT引导的3D后装从2002年的33%增加到2007年的61%，高剂量率(HDＲ)近距离放射治疗是最常用的技术，占65%;而低剂量率(LDＲ)、中剂量率(MDＲ)都有所下降。越来越多的报告提示基于CT的3D近距离治疗与传统基于2D成像计划比较，提高靶区覆盖率，并可准确地提高靶区剂量，同时减少危及器官剂量。Potter等2011年报道的临床结果提示，MＲI引导下近距离放射治疗结合3D适形放射治疗局部晚期宫颈癌局部控制率为95%(2～5cm和5cm，局部控制分别为98%和92%)，远期3～4级毒性事件仅7.7%，盆腔复发相对减少65%～70%。根据近距离治疗中肿瘤等的变化，应用影像引导从新制定IGBT计划，称为IGABT，目前尚在进一步研究中。总之，宫颈癌为代表的妇科肿瘤的现代近距离放射治疗是图像引导下的放射治疗，图像引导让近距离治疗由“暗”转“明”;施源器驻留时间由“机械”过渡到“灵活”;治疗方式由“统一化”升级为“个体化”;剂量评估由“模糊”变换为“精确”。
3生物标记作为个体化治疗的预测指标
识别生物标记预测的基础研究为进一步寻找更有效的治疗方式提供一有效途径。即使患者有类似的临床背景，对标准治疗的疗效亦可能截然不同，肿瘤的异构性和机体间的差异显著影响了治疗效果。通过对放射敏感性的检测，制定合理的放疗分割模式，选择增敏剂、化疗药及靶向治疗药物等获得最优化的个体化治疗模式也是妇科肿瘤放疗的一个发展方向。这些生物学因素包括相关调控的蛋白质、缺氧、炎症因子、细胞增殖、细胞周期调控、细胞凋亡、癌基因等。这些生物医学因素可以应用到临床实践作为选择个体化治疗的预测因素。例如，对于具有高有丝分裂指数(PMI)以及潜在倍增时间Tpot短的迅速增殖宫颈癌可能结合采用加速超分割的放疗方式。分子靶向剂可以有效地增加肿瘤细胞的放射敏感性，本身也可减少远处转移。目前的研究显示，在宫颈癌、子宫内膜癌放疗中DNA损伤修复、缺氧细胞作用、HPV表达等均决定放射敏感性，放疗联合分子靶向治疗对局部控制率、生存率提高均有重要临床意义。总之，妇科肿瘤的放疗及治疗模式在发生改变，越来越强调合理的个体化诊断与治疗。分子放射生物学的临床转化已使综合治疗发生变化，精确放射治疗作为一种微创的临床手段在妇科肿瘤中正发挥重要作用。IGAＲT成为妇科肿瘤放疗的趋势。生物标记预测及监控的放疗可能使剂量、分层综合治疗更具个体合理性。以预测研究为主的分子生物学正在使多种治疗模式发生变化，更科学、更人性化的放疗手术治疗、放化同步治疗、放疗及靶向生物治疗等已成为临床研经济学究热点。
作者：漆云翔 郎锦义 单位：四川省肿瘤医院·研究所放疗科
