【摘要】目的:探讨宫颈癌合并乳腺癌患者的临床特点、治疗及预后。方法:2013年1月至2015年5月昆明医科大学第三附属医院共收治23例多原发癌患者，其中7例患者为宫颈癌合并乳腺癌，对这7例患者的临床及病理资料进行回顾性分析。结果:①宫颈癌合并乳腺癌占宫颈癌合并其他部位恶性肿瘤的30.43%，占宫颈癌的0.25%。②7例宫颈癌合并乳腺癌患者均为异时性癌，其中5例第一原发癌为乳腺癌，2例第一原发癌为宫颈癌。③7例患者第二原发癌确诊时，5例宫颈癌为早中期(0～ⅡB期)，2例乳腺癌分别为ⅡB期、ⅢA期。依据各肿瘤的治疗原则分别行根治性治疗。④第一原发癌确诊后生存期均超过2年，生存期达5年的有5例占71.43%。目前7例全部存活。结论:宫颈癌合并乳腺癌在宫颈癌合并其他部位恶性肿瘤中占有较大比例，在宫颈癌诊治及随访中不应忽略对双侧乳腺的随访检查，及早发现、及时治疗宫颈癌合并乳腺癌，能取得较好的预后。
【关键词】宫颈癌;乳腺癌;多原发癌
多原发恶性肿瘤(muhipleprimalmalignantneo-plasms，MPMN)指同一患者单个或多个器官同时或先后发生两种或两种以上原发性恶性肿瘤，根据不同原发肿瘤发生的时间间隔又分为同时性多原发恶性肿瘤(多原发恶性肿瘤间隔时间少于6个月)和异时性多原发恶性肿瘤(多原发恶性肿瘤时间间隔大于6个月)［1］。随着恶性肿瘤诊治水平的不断提高，患者生存期延长，发生多原发恶性肿瘤的机会随之增加。同时，随着诊断手段的更新，多原发恶性肿瘤的发现也逐渐增多。第二原发肿瘤为影响癌症存活患者预后的主要因素之一。本文对本院收治的7例宫颈癌合并乳腺癌患者的临床特点、分期、治疗及预后进行回顾性分析，报道如下。
1病例来源
2013年1月至2015年5月间收治于昆明医科大学第三附属医院的宫颈癌患者共2825例，其中合并其他部位恶性肿瘤23例，占0.81%;宫颈癌合并乳腺癌7例，占所有宫颈癌的0.25%，占宫颈癌合并其他部位恶性肿瘤的30.43%。统计分析7例宫颈癌合并乳腺癌患者的临床资料。所有患者恶性肿瘤均经病理证实，宫颈癌及乳腺癌的分期依据2002版TNM分期标准［2］。
2结果
2.1临床情况
7例患者的临床情况见表1。7例患者第一原发癌发病年龄36～50岁，中位年龄45岁;第二原发癌发病年龄38～59岁，中位年龄50岁。其中5例患者第一原发癌为乳腺癌，2例患者第一原发癌为宫颈癌。7例患者均为异时性多原发恶性肿瘤，第一原发癌中位数年龄45岁，第二原发癌中位数年龄50岁，第一原发癌与第二原发癌中位时间间隔为69.6月(24.0～112.4月)，平均时间间隔为64.5月，其中2例患者两癌时间间隔在5年以上(28.57%)，5例患者两癌时间间隔在5年以内(71.43%)。7例患者中，5例患者第一原发乳腺癌，距离发生宫颈癌平均时间间隔为62.3月，2例患者第一原发癌宫颈癌，距离发生乳腺癌平均时间间隔为69.8月。7例患者除1例孕产次为0，其余患者均存在多次妊娠史及流产史。4例(57.14%)患者雌孕激素受体均为阳性，1例仅雌激素受体阳性，1例仅孕激素受体阳性，1例雌孕激素受体均为阴性。6例患者cerb-B2阴性，1例阳性(FISH检测)。
2.2诊治及分期情况
7例患者宫颈癌及乳腺癌均经活检或手术及病理诊断明确。7例患者第二原发癌确诊时，5例宫颈癌为早中期(0～ⅡB期)，2例乳腺癌分别为ⅡB期、ⅢA期。7例患者双原发癌的发病时间间隔均大于6个月，为异时性多原发癌，治疗依据各自肿瘤类型及分期，按其各自治疗原则分别行手术、化疗或放疗等根治性治疗。
2.37例患者生存情况
随访至2015年6月30日，7例患者均存活。7例患者第一原发癌确诊后平均生存时间88.8月，中位生存时间为96.8月(24.9月～146.1月);第二原发癌确诊后平均生存时间24.3月，中位生存时间为20.4月(0.9月～27.2月)。7例患者的生存情况见表3。由表3可见，第一原发癌确诊后生存期均超过2年，生存期达5年的有5例占71.43%。由于病例统计时间跨度短，无死亡病例，无法计算第二原发癌确诊后3年生存率及5年总生存率。
3讨论
近年来，随着人们生活方式的改变、健康意识的增强及防癌筛查工作的普及，恶性肿瘤的患病人数呈上升趋势［3，4］。宫颈癌、乳腺癌作为近年来癌症筛查重点，其筛查方式及相关知识得到广泛普及与推广，同时受其他因素(如肥胖、长期口服避孕药、激素补充治疗、月经时间长、哺乳期短等)的影响，宫颈癌、乳腺癌等癌症的发病率有所上升［4，5］。恶性肿瘤诊治水平的提高为患者带来更长的生存期，也增加了多原发恶性肿瘤发生的可能［6］。因此，临床中宫颈癌合并乳腺癌也较以前更为多见。
3.1多原发恶性肿瘤目前多认为，多原发癌的危险
因素与基因、免疫状态、个人行为、生活习惯、环境因素、化疗及放疗的远期副反应、诊断敏感性增加等有关［6，7］。有研究报道［8］，5%～6%继发于乳腺癌的第二实体肿瘤与放疗有关。BerringtondeGonzalez等［9］发现，仅8%第二实体肿瘤的发生与首发肿瘤的放疗有关，依据第一肿瘤的部位不同，放疗相关第二实体瘤发生率4%～24%，且相关者均为年轻患者，认为仅有小部分成人癌症患者第二肿瘤的发生与放疗有关，更多应为其他因素所诱发，比如基因或生活习惯等。本研究中宫颈癌合并乳腺癌患者中除1例未生育外，其余患者均曾流产，且存在多次妊娠，与目前临床和科研实践积累的资料认为多产为宫颈癌危险因素之一相符［1］。多原发癌的发生率各国报道不一，不同恶性肿瘤由于受预后、治疗方式以及其他因素的影响，发生多原发癌的概率和部位、类型不同。陈洪兴等［10］报道，多原发癌好发部位以消化道、乳腺多见。宫颈癌患者易发生乳腺、大肠、阴道、子宫体、膀胱、肺、食道、皮肤等部位的第二恶性肿瘤，同时首发肿瘤位于外阴、直肠、唇部、骨、肺、膀胱时易发生宫颈恶性病变［1］。因此对宫颈癌患者以及首发肿瘤位于外阴、直肠、唇部、骨、肺、膀胱等部位患者进行治疗后随访时应更为全面。尤其是5年后的随访检查，虽然第二肿瘤多发生于第一肿瘤确诊后5年内，但仍不应忽视宫颈癌患者乳腺、结直肠、膀胱等部位的检查，以上检查应列为宫颈癌患者复查常规检查。
3.2宫颈癌合并乳腺癌的发生原因及发病情况分析
乳腺癌、宫颈癌发病病因目前尚不清楚，但二者均与长期口服避孕药相关。Chung等［11］报道，长期口服避孕药及多产增加HPV感染者患宫颈癌风险。相关HPV转基因小鼠实验证实雌、孕激素与宫颈癌的发生发展密切相关，选择性雌激素受体调节剂(SEＲMs)，如Ｒaloxifene和Fulvestrant可有效消除宫颈癌病灶及宫颈不典型增生病变，因此提出针对EＲα的拮抗剂可能为宫颈癌的治疗及预防提供新的选择。而Fulvestrant等EＲα拮抗剂目前多用于乳腺癌治疗。因此认为，宫颈癌与乳腺癌由于存在共同雌孕激素受体，二者共存或相继发生的概率可能更高，临床工作中应高度重视。本研究7例同时患有宫颈癌及乳腺癌患者中，4例患者雌、孕激素受体均为阳性，另有1例孕激素受体阳性，1例雌激素受体阳性。由于本研究中宫颈癌合并乳腺癌病例数少，且统计病例背景为宫颈癌患者，未统一进行雌、孕激素受体检测，不能进一步明确是否雌、孕激素受体阳性者发生宫颈癌并乳腺癌的概率更高。但本文数据提示7例双癌患者中，雌、孕激素受体均为阳性者所占比例达57.14%。Lee等［12］发现，乳腺癌患者多原发癌的发生率为10.5%，其中乳腺癌合并妇科肿瘤的发生率居于第二位，仅次于甲状腺癌。Izmajowicz等［1］发现，宫颈癌患者多原发癌发生率为5.4%，而合并有宫颈癌的多原发癌患者占所有多原发癌患者的13.6%。Lim等通过分析1993～2010年72805例宫颈癌患者资料发现宫颈癌患者中3.68%发生双原发癌，0.16%发生三原发癌甚至更多原发癌。Chaturvedi等分析13个癌症中心宫颈癌患者随访资料发现，宫颈癌患者继发第二恶性肿瘤的发病率为1.3%。本文对2013年1月至2015年5月间收治的2825例宫颈癌患者进行统计，发现23例为多原发癌患者，其中7例患者为宫颈癌合并乳腺癌。宫颈癌合并其他部位恶性肿瘤发病率为0.81%，宫颈癌合并乳腺癌占宫颈癌合并其他部位恶性肿瘤的30.43%，占宫颈癌的0.25%。本文中宫颈癌合并其他恶性肿瘤发病率为0.81%，明显低于国外数据报道，可能与本研究收集病例的时间周期短，多原发癌病例数少有关，但亦可能由于地域、环境、生活方式等差异导致疾病结构差异有关。
3.3宫颈癌合并乳腺癌的诊治
Izmajowicz等［1］报道，60.7%的多原发癌患者第二肿瘤发生于首发肿瘤治疗后的5年内。本文报道7例患者均为异时性多原发癌，第一原发癌与第二原发癌中位时间间隔为69.6月(24.0～112.4月)，平均时间间隔64.5月，其中5例患者两癌确诊时间间隔在5年以内(71.43%)，与国外报道基本一致。因此，对于首发癌为宫颈癌或是乳腺癌患者，5年内的随访应两者兼顾，同时强调病理诊断重要性，以免将多原发癌误认为复发或转移，而两者治疗原则及预后不同。对于多原发癌应尽可能予以根治性治疗，陈洪兴等［10］认为，有手术指征的第二原发癌，应尽早手术治疗，疗效与单发癌相似。积极的根治性治疗是多原发癌患者获得长期生存的关键。本文中，7例患者均按照乳腺癌及宫颈癌的治疗原则分别行根治性治疗，目前均存活，1例发生乳腺癌多处转移。
3.4宫颈癌合并乳腺癌患者的生存情况分析
本文中7例第一原发癌确诊后生存期均超过2年，生存期达5年的有5例占71.43%。但由于病例统计时间跨度短，且所有患者截止2015年6月30日均存活，无法计算第二原发癌确诊后3年生存率及5年总生存率。5例患者第一原发癌确诊后生存期达5年以上，可能与患者肿瘤分期早、预后好有关。Xu等［7］报道，多原发癌患者第二原发肿瘤确诊后中位总生存24月，1年、3年、5年总生存率分别为68.8%、39.1%和25.2%。多原发恶性肿瘤由于其可能存在于不同器官不同部位，组织学类型不同，因此其预后的影响因素更为复杂。由于受宫颈癌根治性手术、放疗等治疗的影响，继发的第二肿瘤尤其位于下腹部及盆腔、下生殖道肿瘤的治疗，往往受到一定程度的限制，导致第二肿瘤治疗效果不满意。但有报道［1］，首发肿瘤为宫颈癌的多原发癌患者的预后并不比仅存在宫颈癌患者的预后差。总之，受多种因素的影响，宫声乐艺术论文颈癌患者继发第二肿瘤的风险高，在临床工作中应提高对多原发癌的认识与警惕，避免误认为肿瘤复发或转移而错误选择治疗方案，延误患者治疗。
作者：叶岚 艾毅钦 吴星娆 郑洁 单位：昆明医科大学第三附属医院
