【摘要】目的探讨糖尿病酮症酸中毒患者的病因、诊断及抢救方法。方法回顾性分析60例糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料，总结临床诊断及救治措施。结果60例患者中救治成功51例，成功率85%；死亡9例，病死率15%。结论感染和胰岛素治疗中断、创伤、大手术、饮食不当是糖尿病酮症酸中毒的主要原因，在救治过程中应结合病史，积极补液抗感染，降血糖，纠正电解质紊乱，防治重要并发症，从而降低病死率。
【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；诊断；急救
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一个急性并发症，为体内极度缺乏胰岛素而引起的一种以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，曾经是糖尿病主要的死亡原因[1]。因此，探讨糖尿病酮症酸中毒的诊治有利于患者的快速诊断和抢救。
1资料与方法
1.1一般资料选取2004年5月—2015年4月我院收治的60例糖尿病酮症酸中毒患者，其中男36例，女24例；年龄11岁~75岁。据糖尿病酮症酸中毒程度阶段分类，早期酮症24例，代偿性酮症酸中毒期12例，失代偿性酮症酸中毒期11例，糖尿病酮症酸中毒昏迷期13例；患者从发病至就诊时间为1h~2d。1.2诊断方法早期诊断是决定治疗成败的关键，询问患者和送诊人员有关患者的发病情况、病史、用药情况，迅速对患者进行体检，尤其对有些昏迷、呼气有烂苹果味应急查末梢血糖，尿常规，血常规，血酮体，心电图，肝肾功能，电解质，血气分析，头颅CT等常规检查。如血糖大多数在16.9~33mmol/L之间，伴酮尿和酮血症，酮体多数>4.8mmol/L，血pH<7.35或血碳酸氢根<15mmol/L可诊断为糖尿病酮症酸中毒。1.3急救治疗对早期酮症患者，仅给予足量胰岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酸中毒甚至昏迷患者一旦确诊应立即积极抢救。治疗过程中要注意去除发病诱因，抗感染，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，一般补钾刚开始的2h~4h每小时补钾1.0~1.5g，但一定要注意尿量及血钾的变化。酸碱方面严格遵循宁酸勿碱的原则，积极治疗并发症[2]。1.3.1补液补液是治疗的重要环节，因严重脱水导致患者血容量减少又合并酸中毒，会引起患者血压下降、休克、少尿，甚至会导致肾功能衰竭。所以补液要根据患者的脱水情况、血压、尿量、心脏功能状态、年龄大小等具体情况而定[3]，补液的基本原则是“先快后慢，先盐后糖”。24h输液量应包括已失水量和继续失水量，意识清醒的患者鼓励多饮水以减少静脉输液量。如患者心功能正常，刚开始时补液的速度要适当加快，大约在2h应输入1500mL左右，在24h内成人输液总量大约4500mL左右，对于脱水程度较严重者补液可达到6000~8000mL。如有的患者在治疗前血压较低甚至有休克表现，虽然加快输液速度但也不能快速有效地提升血压，应采用其他抗休克措施，例如补充胶体液、平衡盐液体、等渗盐液体，胶体液有血浆、全血等。对于有些老年患者或合并有心功能不全者，应在监护中心静脉压的情况下调整输液速度和液体量。患者治疗刚开始时由于血糖较高，不能直接输葡萄糖液，先输生理盐水，当血糖下降到13.9mmol/L左右时改输生理盐水+5%葡萄糖液，在液体内要加入速效胰岛素。对于清醒的患者可同时口服补液，昏迷患者或合并心功能衰竭可由胃管补液，根据病情调整总量，但对于合并有明显胃肠道疾病的患者要禁止胃肠道补液。1.3.2胰岛素的应用胰岛素缺乏是糖尿病酮症酸中毒的主要因素，如何迅速补充胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键，补充胰岛素可抑制脂肪分解和酮体生成，缓解急性代谢紊乱所引起的高酮血症和酸中毒。临床上常用两种方式补充胰岛素，即皮下注射和小剂量胰岛素持续静脉点滴。成人剂量按每小时0.1U/kg，儿童按每小时0.25U/kg，血糖不宜降得太快，最好以每小时4~6mmol/L的速度下降，血糖较高的要每30min监测1次血糖，如有的患者前2h血糖下降不明显说明对胰岛素不敏感合并胰岛素抵抗，这类患者应加大胰岛素的用量。降血糖的过程中要检测患者的电解质、尿常规、血酮体等，当血糖下降到13.9mmol/L时，要改输糖盐水，继续降血糖，使患者血糖浓度维持在10mmol/L左右，直到患者尿酮体消失。由于静脉给予的胰岛素代谢清除较快，降糖作用难以持久，在酮症酸中毒的诱因没有完全消除的情况下，可引起血糖反弹，导致酮症酸中毒的反复。防止酮症酸中毒复发最重要的一点是输液过程中要补充足够量的葡萄糖，监测血糖和尿常规要及时，发现异常及时调整治疗方案。胰岛素皮下注射持续缓慢发挥降血糖的作用，在停止静脉滴注胰岛素后改为皮下注射，根据患者血糖、尿糖以及饮食情况及时调整胰岛素的剂量。根据患者病情不同而选择适合的胰岛素，条件好的尽量使用高纯度的胰岛素和人胰岛素制剂。1.3.3电解质紊乱治疗低钠和低氯通过输入生理盐水即可逐渐补充，电解质紊乱中补钾是关键。补钾：酮症酸中毒时患者体内钾丢失较严重，但丢失水分相对电解质紊乱更严重，刚开始检查的血钾水平并不能真实反映患者的血钾情况，随着胰岛素的输入和酸中毒改善后，也可加速钾离子进入细胞内，进一步加重低血钾。随着血容量的补充尿量的排出，患者无肾功能衰竭刚开始就要尽快补钾，24h补钾总量约6~10g，刚开始每小时输入量约1g左右，清醒的患者或有心功能衰竭可口服补钾，1.0g/次，3次/d。静脉补充用10%氯化钾注射液加入生理盐水或葡萄糖液（5%和10%）500mL静滴，抢救过程中密切监测血钾水平、尿量多少、心电图情况，根据血钾高低及时调整输入量，待血钾正常后也要适当补充钾盐。1.3.4酸中毒的治疗酮体的产生会引起患者血pH值下降，当下降到7.1以下就会抑制中枢系统，进而导致呼吸循环障碍，危及患者生命，较轻的酸中毒会随着输液排尿和血糖下降会自行好转。当监测到血pH值<7.1时，要给予处理，升血pH值一般用5%碳酸氢钠注射液100~200mL（2~4mL/kg），将5%碳酸氢钠注射液稀释成1.25%的等渗液静脉滴滴。输入碳酸氢钠要注意不能与胰岛素用同一条静脉通路，因同一静脉通路会引起胰岛素效价下降。当血pH值≥7.2或二氧化碳结合力≥15mmol/L时，应停止补碱，但要密切观察患者病情变化。1.4预防随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率呈逐渐上升趋势，各种并发症严重危害着患者的身体健康甚至生命安全。糖尿病患者平时要禁烟、禁酒、少盐低脂、锻炼减肥、规范治疗糖尿病。
2结果
本组60例患者中救治成功51例，成功率为85%；死亡9例，病死率为15%。
3讨论
对就诊的糖尿病酮症酸中毒患者，首先，要积极检查作出正确诊断，其诊断明确后，应积极补液并正确使用胰岛素，感染和胰岛素治疗中断是糖尿病酮症酸中毒的主要原因。在救治过程中应结合病史，积极补液抗感染，降血糖，纠正电解质紊乱，防治重要并发症，以减少病死率。并且应注意对糖尿病患者进行积极的宣教，使其了解到糖尿病酮症酸中毒引起的并发症对人体造成的危害，平时注意饮食，运动，监测血糖，规范用药，可大大减少发病率，提高生存率。
参考文献
[1]程桦.内分泌代谢系统疾病[M].北京：科学技术文献出版社，2000：243.
[2]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，20摄影艺术论文01：448.
[3]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：811-812.
作者：唐妙萍 单位：闻喜县人民医院
