腹腔镜手术因对患者损伤小、痛苦小、术后恢复快等优点日益得到推广。临床实践中，腹壁穿刺孔出现损伤、出血、感染和疝的并发症仍时有发生，一旦发生会给医患双方带来一定的痛苦和麻烦。我们收集了我院2001—2014年间普通外科及妇产科腹腔镜手术后穿刺孔并发症患者的临床资料，对不同部位及不同孔径穿刺孔并发症的原因、穿刺孔并发症的预防和处理进行了分析，报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
本组35例，男性15例，女性20例，年龄35~76岁，平均55．5岁。14例为我院腹腔镜术后患者，21例为门诊就诊外院腹腔镜术后患者。其中穿刺损伤腹内脏器5例，穿刺孔感染20例，穿刺孔出血7例，穿刺孔疝3例。手术方式包括腹腔镜胆囊切除术20例，腹腔镜阑尾切除术4例，腹腔镜直肠癌手术1例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术10例。
1．2临床表现
术中损伤脏器引起气胸1例，损伤肠系膜血管2例，胃前壁穿孔1例，结肠穿孔1例，损伤均为盲穿所致。4例术中腹腔镜下发现，1例肠系膜血管损伤因术后腹腔持续引流血性渗液发现。穿刺孔出血中5例为术毕缝合时出血，2例术后腹腔引流持续引流血性渗液。穿刺孔感染3例发生于术后3~5d，17例为腹腔镜术后2周至6个月。一般表现为：穿刺孔出现红肿、触痛、脓性渗液。脐部远期特异性表现为：瘢痕形成堵塞脐孔，脐部分泌物不能排出，聚集发生感染。穿刺孔疝4例，其中术后3d患者小肠部分嵌顿于穿刺孔引发肠梗阻2例。术后门诊复查发现脐部穿刺孔疝1例。
1．3处理方法
本组中1例引发气胸放置胸腔闭式引流，其余腹腔脏器损伤中转开腹手术修补穿孔。1例因损伤肠系膜血管术后持续腹腔出血二次腹腔镜探查未能明确出血原因，转而开腹手术止血。穿刺孔出血2例因术后持续出血二次开腹探查，手术止血，其余术中扩大切口直视下止血缝合。穿刺孔感染患者给予敞开切口，换药处理治愈。脐部反复感染患者行脐部切除1例。穿刺孔嵌顿疝因术后发生机械性肠梗阻急诊手术，还纳肠管并重行缝合切口2例。脐疝患者症状较轻，未同意手术治疗。
2结果
2．135例腹腔镜术后穿刺孔出现并发症的患者的原因分析：见表1。所有患者中3例脐部感染患者经切开引流后症状6~12个月后症状再次出现。其中1例行脐部切除术，术后痊愈。1例脐疝患者未同意手术治疗。其余穿刺孔并发症患者经治疗均治愈。见表1。2．235例腹腔镜术后穿刺孔出现并发症的患者与套管孔直径的关系分析：见表2。
3讨论
随着腹腔镜、内镜技术的迅速发展和应用范围的不断扩大，腹腔镜技术逐渐应用于各型手术。腹腔镜手术的微创效果越来越被更多的医师和患者接受。腹壁穿刺孔的并发症偶见，主要是出血、感染和穿刺孔疝［1］和损伤。因穿刺孔并发症发生率低而未能引起充分的重视，一但发生会给治疗增加很多意外的困难和过程。
3．1穿刺孔并发症好发的套管孔直径
本组中穿刺孔出血、感染、疝及损伤发生在11~15mm穿刺孔的为32例，占所有病例的92％。5mm的戳孔只发生1例，所占比例为3％。15mm以上戳孔发生2例，所占比例为6％。穿刺孔疝往往发生于直径≥10mm的套管孔（美国妇科腔镜医师联合会统计约占86．3％［2］，少数发生于5mm套管孔［3，4］。这与我们统计的结果基本一致。5mm的切口组织损伤小，不需缝合，愈合较好。而15mm以上切口暴露较好，可以在直视下止血、冲洗并明确缝合腹壁各层，因而有较少并发症。而11~15mm切口暴露最差，直视下常常无法明确缝合腹壁各层。该穿刺孔常常在钝性或锐性扩张后取出感染性标本污染切口。因此11~15mm口径穿刺孔通常为各种并发症好发的套管孔直径。
3．2穿刺孔并发症的发生原因
常见的穿刺孔并发症有出血、感染、疝及损伤。①穿刺孔选择部位不当可以引起损伤、出血和感染。肋缘下下4cm，腹白线/脐旁是少血管部位。右锁骨中线肋下缘及右腋前线脐水平，可能有下5对肋间动脉、肋下动脉、腰动脉及腹壁上下动脉经过。若穿刺点选择不当或操作方法欠正确，易致腹壁出血［5］。目前腹腔镜手术应用日益广泛，而穿刺部位也随手术不同而个体化。气腹后腹部膨隆，肋弓皮肤投影位置相对下移。而贴近肋弓穿刺是损伤胸腔的原因。感染出现常常是由于标本污染切口或是缝线排异。而经久不愈的脐部感染是由于手术切口位于脐窝内部，瘢痕形成后完全堵塞脐孔导致汗腺、皮脂腺分泌物无法引流出，聚集形成感染。切开引流后二次瘢痕形成仍然堵塞脐孔导致感染反复发作，经久不愈。②在全麻深度不够、肌松效果差的情况下，即使气腹的压力达到正常界限。但是由于腹腔内空间不足，此时盲穿极易划伤、损伤腹腔内脏器。对于肥胖或腹肌强壮的患者尤其容易发生。③二次手术盲穿可以引起腹内脏器的损伤。二次手术由于腹内脏器与腹壁粘连。如果原手术瘢痕靠近穿刺孔，即使在气腹的情况下穿刺也容易损伤腹内脏器。④穿刺孔污染是诱发感染的最常见原因。术毕常常由穿刺孔取出污染标本。而穿刺孔未经保护，术中污染可造成患者术后戳孔感染，延长住院时间。也有人认为肥胖患者［2］、手术时间较长、有套管孔反复进出操作或者扩大取标本后（尤其是取标本时皮肤切口小、肌层及腹膜切口大时），易导致穿刺孔感染和疝的发生，应该进行有效的缝合［6］。⑤国内文献［7］报道，腹腔镜手术中，因穿刺引起的腹壁出血发生率为0．12％。穿刺孔止血不彻底可引起术后出血。腹壁血管包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内动脉的分支，腹壁下动脉为为髂外动脉的分支。潘志坚等［8］统计21例穿刺孔出血均发生在1．1cm孔，其中腹膜层出血5例，肌层出血7例，皮下层出血9例。穿刺孔出血常难以发现术中由于穿刺锥压迫而不易发现。而术毕取出穿刺锥解除压迫。再加上麻醉苏醒时血管压力快速回升导致出血。术毕取标本时锐性扩大切口也是诱发出血的原因。由于切口较小，不能充分暴露出血部位。在没有全层缝合导致出血流入腹腔，持续腹腔引流管血性引流液误诊为手术创面出血而导致二次开腹手术。⑥当手术结束后穿刺通道关闭相对较困难时，局部可能留有死腔，如伴有出血、感染等，易影响穿刺孔的愈合［9］。研究者认为有效关闭套管孔筋膜层可以阻止或减少穿刺孔疝的发生［9，10］。对腹部及脐部≥10mm的套管孔必须仔细缝合深筋膜［10］。缝合不严密可以引起出血、感染及疝的发生。缝合过深时缝线钩挂肠管引起肠管损伤或疝的发生。而更为常见的是穿刺孔未能全层缝合关闭而引发疝，脐环缝合时未能完全缝合导致术后出现脐疝。
3．3穿刺孔并发症的处理和预防
①穿刺后损伤一旦发生应及时处理损伤部位，必要时中转开腹手术。肋弓下4cm为相对安全穿刺区。中下腹部手术应尽量避开腹壁主要血管走行区。②穿刺常规应在麻醉效果好、肌松满意的情况下进行。对于肥胖、腹肌强壮的患者尤其应当引起注意。③如遇二次手术患者，在原手术瘢痕附近逐层切开进入腹腔放置穿刺锥是最为安全的方法。④术中取出污染标本时应当注意保护切口，缝合时避免选用丝线可降低感染的发生。术后发现穿刺孔感染，应拆除缝线通畅引流。脐部戳孔尽量选在脐孔周边而避免在脐孔内，防止术后瘢痕形成堵塞脐孔引起反复感染。⑤术中、术毕应仔细检查穿刺孔是否出血。可变换腹腔镜置入孔，对原来置入腹腔镜的穿刺孔仔细观察。如有出血可以先用电凝止血。如止血仍不彻底，则不应吝惜切口，果断延长，完全暴露出血部位，直视下止血缝合。缝合后最好在腹腔镜下检查缝合止血是否可靠。⑥穿刺孔疝：穿刺孔切口疝发生率为0．1%~0．3％［11］。一旦发生嵌顿则出现急性肠梗阻表现，应急诊手术。如果为可复性疝，可进行二期疝修补术。肥胖脐部戳孔缝合困难，是容易形成疝的部位。国内文献［12］报道采用腹腔档案管理论文镜下双孔钩针缝合法保证腹壁全层的缝合。该法可在腹腔镜直视下可靠缝合腹壁全层组织，避免疝的发生。
作者：赵舸 张炳太 郝敏 武飞 李文龙 魏芳 平毅 王静芳 任红英
相关专题：经济增长 国家图书馆电子阅览室
