1CHF的中医基础认识
CHF的症状复杂，可归入中医学中“心悸”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”等范畴。心衰症状描述最早见于《素问•痹论》，有“心痹者脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫”的记载。汉•张仲景时代提出“心水”说，《金匮•水气病》曰:“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”论述心病所致水肿的症状，即身肿、少气、心烦、心悸、不能平卧。这一观点得到许多医家推崇，如刘完素说:“其肿，有短气，不得卧，为心水。”《丹溪手镜•肿胀》曰:“短气不得卧为心水。”结合前人及各医家观点，多认为心气虚是CHF的病理基础，心阳虚是气虚的进一步发展，血瘀是CHF的病理关键，“血不利则为水”，水停是CHF的必然结果。气虚是CHF发生的始动环节，疾病发展阳气不足，则推动血行无力，停而为瘀;心阳虚则水气盛，水气凌心，而见悸、喘、烦、肿等症。CHF患者久病耗伤气血则五脏气虚更加重疾病发展。
2中医对气的认识
气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。人体之气源于先天之气、水谷之精所化生的水谷之气和自然界的清气，水谷之气与清气合称为后天之气。《灵枢•营卫生会》云:“人受气于谷，谷入于胃，以传于五脏，五脏六腑皆以受气。”人体之气的生成及其功能的发挥与肺脾肾密切相关。肾为生气之根，脾胃为生气之源，肺为生气之主。《灵枢•五味》云:“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”另外气与血、津液密切相关，气是血液、津液生成和运行的动力。若气虚，推动作用减弱，气化无力进行，则可生成痰浊等病理产物。古代医家尤为重视气的重要性，《难经•八难》云:“气者，人之根本也。”《类经•摄生类》亦云:“人之有生，全赖此气。”人体之气有推动调控、温煦凉润、防御固摄等作用，CHF患者久病伤及肺脾肾三脏，而致气虚，进而形成血瘀水停诸症。
3心肺脾肾气虚与CHF
从五脏来看，CHF病变早期多在心肺，病久及肾，与脾亦有关系。心主血，肺主气，肺朝百脉，血的运行有赖气的推动，且水液的代谢有赖肺的通调、脾的转输、肾的气化作用。《景岳全书》谓:“水肿乃肺脾肾三脏之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”
3．1心气虚则推动无力
心为“五脏六腑之大主”，主血脉，心气推动和调控血液在脉管中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心气不足，鼓动无力，以心悸、神疲及气虚症状为主要表现。陈可冀［2］认为，本病最根本病机为内虚，早期为心气虚，可兼见肺气虚。邓铁涛［3］认为，心气虚是心衰最基本的病机。同时心气亏虚，无力温运血脉，血行不畅，停而为瘀。而气属阳，心气虚进一步发展必损及心阳，故心衰血瘀为气虚血瘀或阳虚血瘀。黄平东［4］回顾中医古籍中与心力衰竭相关的论述，指出心力衰竭的中医病机可以概括为:心气虚－血瘀－水停－(心)阳虚(心气虚加重)。林齐鸣［5］认为，心气虚而失于推动，加之心阳衰而失于温煦气化，导致血行迟缓，津液停贮，血瘀而水停。《医学入门》谓:“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”王清任云:“元气既虚，心力不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。
3．2肺气虚则主行水，朝百脉失职
肺有“华盖”之称，主气司呼吸，主行水，朝百脉。《政治准绳•喘》云:“肺虚则少气而喘”。心气是血液循环运行的基本动力，而血液的运行，又赖于肺气的推动和调节，肺气具有助心行血的作用。若肺气虚弱，可导致心血运行不畅，甚至血脉瘀滞，出现心悸胸闷、唇青舌紫等症。补肺益气，肺气旺则心脉充，临床喘促短气、水肿、瘀血症状得除。若肺气虚复感外邪而致肺气宣发作用失常出现的水肿，临床上常用宣肺利水，即《内经》所云“开鬼门”之法，清•徐大椿《医学源流论》称之为“开上源以利下流。”
3．3脾气虚则转输失职
脾主运化水液，肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。脾运化功能失常，水湿不化、水饮内停，子病犯母，心脾二者功能失调，必然导致水湿痰饮等病理产物形成，而出现胸胁支满、心悸、水肿，故《素问•至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”，在临床上治疗CHF常运用益气健脾，利水渗湿之法。同时脾胃为后天之本，脾气的运化功能健全，则能为化生精、气、血等提供充足的养料，余脏腑才能得到营养和发挥正常的生理功能，《素问•玉机真脏论》“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。CHF患者应注重补益脾气，以培元固本。
3．4肾气虚则开阖失司
肾主水，肾气对机体水液代谢起着主导和调节作用，《素问•水热穴论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”肾气虚失于气化，则水肿，少尿或无尿。肾主纳气，人体吸入的清气，由肺气的肃降作用下达于肾，必须经肾气的摄纳潜藏，使其维持一定的深度。CHF患者久病肾气虚弱，摄纳无力，出现呼吸表浅、动则气喘之症，正如《类证治裁•喘证》中所说:“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”肾主水液，若肾阳气化失职，就会引起水液代谢障碍发生尿少、水肿，而水气凌心，导致喘促、气短不得平卧，此为肾病及心。李绍敏［6］认为，心衰三大主症(呼吸困难、乏力、浮肿)均与肾虚有关，肾为五脏之本，元气之根。吴勉华亦［7］认为“五脏皆虚，首在心肾”。
4结语
综上所述，CHF患者久病致心肺脾肾气虚，心气推动无力，肺气宣发肃降失职，脾运化水湿，布散津液失调，肾失开阖，形成呼吸困难、心悸、气喘、水肿等症状，由此可见，气虚是CHF主要病机，在CHF的发生发展中起着至关重要的作用，近年来的临床及实验研究也给予了佐证［8］，因此，在CHF的诊治中，应重视益气药物的应用。
作者：刘莉 刘丽丽 隋艳波 邹国良 单位：黑龙江中医药大学附属第一医院
