摘要：早期宫颈癌的首选治疗方法为手术治疗，广泛子宫切除及盆腔淋巴切除术是治疗早期宫颈癌的首选手术方式，该术式包括宫体、宫颈、宫颈旁组织和部分阴道的广泛切除，但是由于广泛子宫切除术手术范围较广，传统的根治性子宫切除术不可避免会导致一些脏器功能的障碍，如术后1/3患者并发膀胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱、性功能障碍，其中，膀胱功能障碍最常见。其主要原因之一是术中切断或损伤了支配膀胱和直肠的盆腔自主神经。寻找在术中既能尽可能保留盆腔神经丛，又不必减少切除范围，从而减少盆腔脏器功能的损伤的术式成为研究的热点。这一新的术式即为保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术，该术式能改善患者生活质量，保留膀胱植物神经，近年越发受到重视。本研究对保留盆腔神经的广泛子宫切除术的优势及临床进展予以综述。
关键词：宫颈癌；盆腔自主神经；根治术
女性宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，其手术治疗经历了100余年的发展过程。20世纪初，经腹广泛性子宫切除术及盆腔淋巴清扫术的出现奠定了宫颈癌根治术的基础，被誉为手术治疗的经典术式。虽然该术式一定程度上提高了患者的生存率，但由于手术范围大，术后会出现膀胱功能和性生活功能障碍以及直肠功能紊乱等并发症[1]，显著困扰患者术后的生活质量，大大降低手术的成效。其主要原因之一是术中切断或损伤了支配膀胱和直肠的盆腔自主神经。近年来，女性宫颈癌发病年龄趋于年轻化，既可以降低患者术后并发症发生率，又能提高患者生活质量，也不影响其手术根治效果的保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术倍受当今妇科肿瘤学者们的关注。保留盆腔自主神经宫颈癌根治术（neversparingradicalhysterectomy,NSRH）对于改善术后膀胱功能障碍的疗效及安全性已得到肯定，是一种体现了人性化的新手术模式，对提高患者的生活质量具有极大的帮助，已逐渐被人们所认可并接受。本研究就保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术的研究进展作以下综述。
1盆腔自主神经的结构及功能
盆腔自主神经包括腹下神经、盆腔内脏神经、盆丛及其分支组成[2]。既有交感神经，也有副交感神经。腹下神经起自T12耀L2交感神经纤维，首先在腹主动脉分叉处形成上腹下神经丛，到达骶岬水平处分为左右两侧腹下神经，继续向下行走于子宫动脉水平、盆腔内脏神经交界处构成下腹下神经丛。盆腔内脏神经起至S2耀S4神经纤维。腹下神经与盆腔内脏神经结合构成下腹下神经丛，行走于阴道旁软组织处，发出子宫支、膀胱支及直肠支分别支配子宫、膀胱及直肠，从而建立相关的神经反射，调节其排尿、排便和性兴奋等生理功能[3]。
2传统RH手术的优劣
传统RH的切除范围包括整个宽度的主韧带和子宫动脉、大部分宫骶韧带以及1/3的阴道，是治疗早期宫颈癌的经典术式，术后治愈率达80%耀90%。但因该手术范围大，单纯强调手术的根治性，盆腔自主神经在术中被损伤，致使患者术后出现膀胱、性功能以及直肠功能障碍等并发症，同时也降低了患者术后生活质量。据有关文献报道，传统广泛性宫颈癌根治术后出现膀胱功能和性生活功能障碍以及直肠功能紊乱并发症显著[猿]，其主要原因之一是术中切断或损伤了支配膀胱和直肠的盆腔自主神经。因此，降低其术后并发症的主要因素是宫颈癌根治术中避免损伤盆腔自主神经。
3NSRH术式的演变及改良
1921年，日本学者冈林首先提出行宫颈癌根治术时保留PAN的手术理念；随后1961年，日本东京大学的Kobayashi改良了冈林的术式；1988年SaKamoto将命名为“东京术式”的保留盆腔自主神经术式首次发表于英文论著，提出主韧带可分为上下两部，强调切除上面的血管部，保留下面的神经部，从而保留支配膀胱及直肠的功能[4]。之后各国学者就此方面进行了不断地探索和研究，Yabuki[5]等主张将宫旁软组织重新分为两大系统，即肌筋膜系统和系膜样结构系统。主张切除肌筋膜系统，系膜样结构系统应进行仔细的解剖，有利于保留完整的盆腔自主神经结构。后来，有学者提出全子宫系膜切除术的观点[6]。1994年国内吴义勋等[7]通过单独对女性尸体盆腔组织结构的解剖及染色等，提出了术中保留下腹下神经丛的具体方法。
3.1NSRH手术要点及保留盆腔自主神经的方略
NSRH手术目的是在达到手术治疗范围的情况下，最大限度的保留盆腔自主神经。综合文献报道，保留盆腔自主神经应注意以下几个方面：淤处理骶韧带时避免损伤其外侧的腹下神经；于贴近盆壁切断主韧带时避免损伤盆腔内脏神经；盂在处理膀胱宫颈韧带、阴道组织时，避免损伤其膀胱支和下腹下神经丛。经过学者们的不断学习探索、积累经验，发现可通过利用手术器械、超声乳化吸引、电刺激、神经组织染色、盆腔固有腔隙、甚至腹腔镜放大装置等，来协助游离及辨认盆腔自主神经，尽可能避免术中损伤。另外部分学者通过借助一些特定的解剖标志，近而术中识别关键神经的结构，以保留其功能。如辨别保留盆腔内脏神经通过直肠中动脉或子宫深静脉，或以膀胱下静脉、膀胱中静脉来识别保留膀胱支。
3.2NSRH临床效果
术后改善盆腔脏器功能是NSHR的核心所在。断判其术式成功的标准有两种，一种是客观性证据，一种是主观性证据[8]。尿动力学检查是目前判断膀胱功能的金标准。对于直肠、性生活功能的评估，无明确的检测客观指标，主要依靠患者的主观证据。大量研究显示，RH术后导致其膀胱、直肠、性功能障碍的发生率显著。周昌仙[9]通过将91例子宫颈癌及子宫内膜癌患者分为两组，传统组45例行传统根治性子宫切除术，保留组46例行系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，术后对比两组膀胱、直肠功能的影响，结果表明保留组明显降低了对膀胱功能及直肠功能的损伤，同时提高了患者术后生活质量。近年，郭芳芳等[10]报道对于宫颈癌患者分别行NSRH与RH及盆腔淋巴结清扫术，对两组患者术前和术后1年的性功能状况评定，结果显示术后NSRH组患者性交感官敏锐度、性交顺畅度和性功能评分显著高于RH组。
4问题及展望
随着宫颈癌发病呈年轻化趋势，人们对健康需求的多元化，通过NSRH术式，术后可改善膀胱、直肠、性生活功能，虽然成果显著，但仍存在诸多问题有待进一步完善解决。目前该术式尚不成熟，未形成标准术式，对术者的手术技巧要求较高，不但要具有良好的RH手术经验，还要掌握盆腔自主神经解剖结构和功能结构基础，术后功能评估缺乏全面、客观有效的方法。另外是否会影响宫颈癌病人远期的生存率和复发率，尚需进一步研究和循证医学的论证。
作者：高瑞 卢秀琴 雷侠 单位：陕西延安大学附属医院妇科一病区
