世界护士会（ＩＣＮ）于２００３年首次提出通科护士核心能力框架，２００９年在此基础上又制订了专科护士的核心能力框架，其后国外先后开展了通科和专科护士核心能力的相关研究［１］。我国卫生部也于２００７年针对临床护理技术性较强的５个专科护理领域（ＩＣＵ、急诊、手术室、器官移植、肿瘤），研究制定了《专科护理领域护士培训大纲》［２］。近年来急诊、手术室、肿瘤、儿科等专科护士核心能力评价体系已被我国学者广泛研究［１，３－６］，但国内还未见骨科专科护士核心能力评价体系的研究。骨科患者病种多样化，急诊多、创伤多，受伤原因多样，损伤程度复杂，常合并多发伤、复合伤［７］，同时近年来人们不仅对骨科诊疗水平的期望值逐渐提高，而且更加看重骨科疾病康复与远期功能训练［８］。因此，培养高水平的骨科专科护士显得尤为必要，而专科护士的能力主要体现在对核心能力的掌握上。本课题在回顾国内外护士核心能力指标体系构建的相关文献及骨科护理理论指导原则下，构建了骨科专科护士核心能力评价指标体系，旨在为骨科专科护士的培训、考核、评价提供参考。
１资料与方法
１．１形成评价指标体系草案
本课题研究小组共５人，其中研究生导师１人，骨科护士长１人，骨科医生１人，研究生１人，统计学专家１人，其主要任务是编制咨询表、选择专家、对专家意见进行归纳和分析等。在文献调研的基础上，通过对５位骨科护理与医疗专家［年龄（４６．２±４．１）岁，工作年限（２６．８±４．４）年，职称均在副高级以上，领域涉及骨科临床护理、骨科护理管理、骨科医疗］采取开放式问卷访谈后，初步形成了骨科专科护士核心能力评价指标体系的草案框架。
１．２德尔菲专家咨询
１．２．１专家选择的标准和数量课题组拟定的专家选择标准：本科及以上学历，中级及以上职称，在三级甲等医院从事骨科护理、骨科医疗、护理管理工作１０年以上，愿意接受函询并保证持续参加本研究。共选取了重庆、北京、浙江、江苏、四川、湖南、陕西２１所三级甲等医院的３５名专家参与研究，参与问卷咨询的专家均在骨科临床护理、护理管理及医疗领域有丰富的经验，熟悉本专业的要求、现状及发展趋势。１．２．２专家咨询表的设计根据骨科专科护士核心能力评价指标体系的草案，设计专家咨询表。包括以下７部分：第１部分为前言，包括研究背景、研究目的、专家的重要性、问卷回寄时间、填写说明等；第２部分为专家的基本情况；第３部分为骨科专科护士核心能力评价指标项目内容界定参考，包括５个一级指标、１４个二级指标、７６个三级指标；第４部分为骨科专科护士核心能力评价指标咨询表，是专家咨询表的主体，各级指标的重要性采用Ｌｉｋｅｒｔ５级计分法（很重要为５分，重要为４分，一般重要为３分，不重要为２分，很不重要为１分）；第５部分为专家的判断依据与熟悉程度；第６部分为两两指标比较判断矩阵，各级指标的相对重要性比较；第７部分为专家的建议。１．２．３专家咨询的实施过程２０１５年３～８月由研究者当面或Ｅ－ｍａｉｌ方式向专家发放并回收问卷，共进行了３轮咨询。在每轮咨询表收回之后，根据专家意见，删减、增加和修改条目并整理分析，其后再进行下一轮专家函询。对有疑问的条目采用电话询问专家或当面与专家咨询讨论予以确认。在各级指标确定后，再采用层次分析法确定指标权重。
１．３统计学处理
采用Ｅｘｃｅｌ表格进行数据录入、整理，ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行分析、处理。计算出各级指标的均数、标准差、变异系数、权重系数及协调系数，运用专家对指标的熟悉程度、集中程度、协调系数对专家函询的可靠性进行检验。
２结果
２．１专家的一般资料
本研究选取的３５名专家来自重庆、北京、浙江、江苏、四川、湖南、陕西的２１所三级甲等医院，专家的基本情况见表１。
２．２专家的积极性、权威性及专家意见集中程度、协调程度情况
专家的积极性用函询表的回收率来表示，本研究共发出３轮函询，第１轮函询回收率为９４．３％（发放３５份，回收３３份），第２轮回收率为９７．０％（发放３３份，回收３２份），第３轮回收率为９０．６％（发放３２份，回收２９份）；共有１５名专家（４６．９％）提出了建设性意见。专家的权威性用权威系数（Ｃｒ）表示，Ｃｒ一般由两个因素决定：一是专家对问题的熟悉程度，用熟悉程度系数（Ｃｓ）表示；二是专家对方案进行判断的依据，可以用判断系数（Ｃａ）表示。这两项指标值的获得以专家自我评价为主。本研究中函询专家的Ｃｓ为０．７９４，Ｃａ为０．８７２，计算出Ｃｒ为０．８３３，均大于０．７００。专家咨询的一级、二级、三级指标的协调系数分别为０．３９０、０．３２４、０．３０８，见表２。专家意见集中程度用各级指标重要性赋值的均数、标准差、变异系数来表示，见表３．２．３专家咨询的结果经过３轮专家函询后，最终建立起一级指标４个、二级指标１４个、三级指标７２个的骨科专科护士核心能力评价指标体系。见表３。
３讨论
３．１构建骨科专科护士核心能力评价指标体系的意义
专科护士最早由美国提出并实施，最初是由部分医院通过对护士进行短期培训，使之成为某一领域的专家［９］。核心能力是指从事某项工作必须具备的综合能力，自Ｐｒａｈａｌａｄ等［１０］提出后，于２１世纪初才被应用于医院管理之中，并逐渐出现专科护士核心能力研究的报道。我国卫生部在《中国护理事业发展规划纲要（２０１１～２０１５年）》中明确指出，争取要在２０１５年前全国建立４０个国家级专科护理培训基地，并要求在各省建立省级专科护理培训基地，但我国专科护士的培养和使用仍处于起步阶段，涉及的领域仅局限于ＩＣＵ、急诊、血透、糖尿病等少数专科领域［１１］。关于骨科护士的培训研究报道也较少，同时尚未形成系统的、科学的骨科护士评价指标体系［１２－１３］。本课题的实施是为护理管理者在培训、考核和评价骨科专科护士时，提供全面、客观、合理及可量化的依据和标准，同时促进了骨科护理朝着更加专业化和精细化发展。
３．２评价指标的科学性和可靠性
一项研究结果是否科学，主要看研究设计是否合理，研究方法选择是否正确。本研究以骨科护理理论指导原则为基础，通过对国内外文献的研究及对骨科医疗及护理专家进行深度交流后，形成了骨科专科护士核心能力评价指标体系的草案，采用目前构建评价指标体系中应用最广泛的德尔菲法对指标进行删减、增加和修改，再计算指标的均数、标准差、变异系数，运用层次分析法计算各级指标的权重，减少了经验赋值的随意性。其研究设计合理，研究方法选择恰当，因此研究具有较高的科学性。对参与咨询的专家资料及评价指标进行统计学分析后发现：（１）本研究所遴选的专家来自全国７个不同地域的２１所三级甲等医院，有一定地域广泛性。（２）专家工作的领域涉及骨科临床护理、骨科护理管理及医疗，且工作年限长、职称高，在对研究指标的判读是建立在丰富的理论基础知识和扎实的实践经验之上的，能从多角度、全面地把握指标体系的内容。（３）３轮问卷的回收率均在９０．０％以上，在第１轮问卷中有１２位专家对课题研究内容提出了修改意见，在第２轮中有８位专家对课题研究内容提出了修改意见，这充分说明专家对本研究有浓厚的兴趣和关注程度。（４）专家的权威系数大于０．７００，各级指标重要性赋值的均数均大于３．５００，标准差变化值较小，专家对一级、二级、三级指标的协调系数均大于０．２５０，说明专家对各级指标的意见集中，且协调程度好。本研究所建构的骨科专科指标评价体系具有很好的客观性和较高的可靠性。
３．３主要评价指标的分析
本研究通过３轮专家咨询，最终建立了骨科专科护士核心能力评价指标体系。结果显示：在评价体系中，一级指标有４个，包括理论知识、专业技能、综合实践能力、专业发展能力，其中权重值居于首位的是综合实践能力（０．３２３），其次是专业技能（０．２８５）、理论知识（０．２６０），这３项加在一起已经达到了０．８６８，说明专家们非常重视实践能力，认为将掌握的理论知识和专业技能融合应用于临床实践中才是骨科专科护士最重要的。而居于最后的是专业发展能力（０．１３１），说明专家们认为专业发展能力可根据个人能力来适当发展，而并不是最重要的，这与目前国内职称等评价体系恰好相反，国内职称等评价体系把论文、科研等专业发展能力放到了评价极其重要的位置。在理论知识的４个二级指标中，权重值居于首位的是围术期管理（０．３１６），对于骨科患者来说手术是其主要的治疗手段，在骨科手术技术日益更新的今天，围术期的疼痛管理、健康教育、康复指导、心理护理、血糖和血压管理等知识是骨科专科护士每天都需要运用到每个骨科患者的护理工作中的，是骨科护理中非常关键的部分。在专业技能的２个二级指标中，骨科护理评估技术（０．５１７）和骨科专科护理操作技术（０．４８３）的权重是相当的。在综合实践能力的４个二级指标中，权重值居于首位的是综合护理能力（０．３３９），其中所包括的责任心、慎独性、三查七对、以患者为中心的理念、理论与技能的有机结合、护理程序的运用、循证护理的实践确实都是护理实践中非常核心的部分，是护理实践过程中最常应用的能力，是决定护理实践能力水平非常重要的因素。在专业发展能力中，权重值居于首位的是学习能力（０．４２６），专家们认为通过不断学习来提高骨科临床护理能力从而适应骨科护理的发展，才是骨科专科护士更需要的。综上所述，本研究运用德尔菲法对３５名专家进行３轮咨询，确立了４个一级指标、１４个二级指标、７２个三级指标的骨科专科护士核心能力评价指标体系。各级评价指标专家的咨询意见一致性好，结果客观、科学、可靠，可以为骨科专科护士的培训、考核、评价提供可量化的参考依据。本研究对评价指标体系没有进行实践应用，其实效性还需进一步研究。
作者：罗春梅 宋彩萍 张玉梅 任家顺 单位：第三军医大学新桥医院
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