1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年7月至2014年12月在本院泌尿外科尿动力检查室就诊的糖尿病合并排尿异常的DNB患者60例作为DNB组，均符合WHO与美国糖尿病协会标准，年龄43～86岁，平均（64.3±9.8）岁。糖尿病诊断时间6个月至32年，平均（9.6士8.2）年，其中小于10年22例（＜10年组），≥10年38例（≥10年组）。入选糖尿病患者均有排尿异常症状，主要为排尿不畅、尿意不尽感、尿失禁、尿频、夜尿增多（>2次/夜）。全部患者均接受正规的糖尿病治疗，血糖控制平稳，其中空腹血糖（9.2±3.7）mmol/L，餐后2小时血糖（12.8±4.9）mmol/L，糖化血红蛋白（7.7±2.2）%。排除标准：（1）终末期肾病；（2）尿动力学检查前曾服用干扰膀胱和逼尿肌收缩功能的药物，包括钙离子通道阻滞剂、抗胆碱能药物、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、麻醉药品和精神药品；（3）糖尿病的急性并发症如酮症酸中毒和高渗性昏迷；（4）与外周神经病变有关的脑部和脊髓病变；（5）膀胱尿道的原发和转移性肿瘤；（6）低钾所致尿潴留、泌尿系感染、下尿道梗阻疾病、盆底手术和阴道脱垂的患者。同时选取本院门诊因其他原因行尿动力学检查结果正常的患者20例作为对照组，年龄（63.1±9.5）岁，空腹血糖及餐后血糖水平均正常，无腹腔重大手术史。两组患者年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1尿动力学检查
采用荷兰MMS尿动力学检查仪进行尿动力学检查。询问病史，体检后行尿动力学检查：患者自由排尿后取仰卧位，消毒后经尿道插入F8双腔导尿管至膀胱。抽取残余尿量后改为坐位，再经直肠轻柔置入直肠测压管，肛门括约肌处放置体表电极，连接相应压力传感器及水泵，以50mL/min速度匀速灌注室温生理盐水，测定并记录各排尿感觉时膀胱容量。膀胱充盈至最大膀胱容量后，嘱患者排尿，尿液由集尿器收集，同步行排尿期压力-流率及残余尿量测定。
1.2.2观察指标
初感尿意膀胱容量（FSV）、最大膀胱容量（MCC）、残余尿量（PRV）、排尿最大尿流率（Qmax）、最大尿流率时逼尿肌压力（PdetQmax）。
1.2.3尿动力学检查时护理措施
1.2.3.1检查前患者的评估
检查前1d护理人员详细询问患者症状及相关疾病病史，特别是糖尿病病史、用药及最近1周血糖控制情况；了解患者是否存在检查的禁忌证，既往有急性泌尿系感染、1周内做过膀胱尿道镜检查、有剧烈咳嗽者需延迟检查；检查前1d嘱患者避免食用肠道产气的食物，检查前患者需排空大便，保证直肠空虚。长期便秘患者可使用开塞露，避免使用泻药，以减少直肠测压管误差。
1.2.3.2检查前准备
（1）心理疏导：行尿动力学检查前应做好相应的心理护理。向患者及家属解释尿动力学检查对DNB诊断的重要性、仪器的安全性及尿动力学检查的目的、原理、方法及简要经过，并告知患者行膀胱、直肠置管过程中会有轻微的疼痛，使患者能够保持良好的心态积极配合检查。（2）环境及器械准备：尿动力学检查室环境应保持整洁、安静、温馨、光线柔和，检查床与计算机操作区之间用屏风相隔，同时配备有空调及卫生间，将室温调节至23～25℃。整个检查过程注意保护患者的隐私，避免患者因传统观念及疼痛而产生害羞、紧张及恐惧等不良心理反应，从而保证检查过程中患者可以密切配合医务人员进行检查。
1.2.3.3检查时护理
（1）营造温馨、舒适的检查氛围，引导患者做适当的放松训练，如闭眼深呼吸并辅以音乐，可适当缓解疼痛和焦虑情绪；（2）插管时动作轻柔、技术熟练，必要时可让家属陪伴，可适当与患者交谈，分散其注意力，使插管顺利进行。（3）在灌注生理盐水过程中护士需主动与患者交流，通俗而正确地应用医学术语询问患者的感受并准确记录。同时在灌注过程中指导患者尽量保持体位不要变动，以免干扰信号测定。（4）排尿时由于测压管的刺激，常常会引起排尿疼痛，从而导致患者排尿终止，加上排尿环境和体位的不适宜，患者往往不能顺利排尿，护士需耐心诱导，并鼓励患者持续排尿。（5）检查过程中一旦发生膀胱痉挛且患者不能耐受时，应立即终止检查，同时给予解痉、止痛等治疗。
1.2.3.4检查后护理
（1）检查后鼓励患者多饮水，勤排尿，保证每天排尿量达2000mL，达到冲洗膀胱及尿道的目的，减少泌尿系感染的概率；（2）对于检查中置管失败者，因反复尝试置管易致尿道黏膜损伤、水肿甚至引起急性尿潴留，应详细告知医生检查失败的原因，以利于进一步查询病因，若发生急性尿潴留时应及时导尿；（3）对于大量残余尿和膀胱低顺应性的患者，检查结束后应耐心向患者解释病情，告知医生并给予留置导尿管持续引流尿液至少3～5d，并加强对导尿管的护理。（4）检查后向患者及家属讲解相关疾病知识，告知患者可能出现数天的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，甚至可能出现血尿，因糖尿病患者易并发泌尿系感染，检查后应口服抗生素3d，预防感染。若以上症状持续不缓解或进一步加重，应再次及时就诊，排除肾盂肾炎等疾病的情况。
2结果
2.1两组患者尿动力学检查参数比较
60例DNB组患者均有不同程度的尿动力学异常改变，FSV、MCC、PRV各项指标均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Qmax、PdetQmax指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2不同糖尿病病程
DNB患者尿动力学检查参数比较随着糖尿病病程的延长，＜10年组患者FSV、MCC、PRV、Qmax、PdetQmax各项指标与病程大于或等于10年糖尿病DNB患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
尿动力学检查对DNB的诊断意义：DNB是糖尿病神经病变在泌尿系统的主要表现，是一组以感觉和自主神经功能障碍症状为主要临床表现的周围神经病变。其与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联征，严重影响糖尿病患者的生活质量。DNB发生与性别和年龄无关，而与疾病是否得到系统治疗及神经病变的程度有关。本研究结果显示，糖尿病患者长期处于高血糖状态，10年内即可导致微血管病变及周围神经功能损伤，出现周围自主神经阶段性脱髓鞘和轴突破坏，神经传导障碍引起膀胱感觉功能减退，随着病程延长，膀胱功能损伤程度进行性加重[3]。因此，如果糖尿病患者血糖控制不良，或已出现其他糖尿病神经病变症状，应尽早进行检查，尤其是尿路动力学检查，以便对患者的膀胱功能进行客观评价，并及早选择适宜的治疗，改善患者的预后及生活质量[4-5]。根据糖尿病的病程及尿动力学检查结果，DNB的临床表现可分为代偿阶段和失代偿阶段，各个阶段没有具体的时间界定，其与患者平时血糖控制有很大关系[6]。代偿阶段DNB主要为膀胱代偿性肥厚，但由于患者缺乏自身感觉可能没有下尿路症状，或仅仅表现为尿频，因此常常被忽略；随着病情的发展，膀胱感觉功能进一步减退，逼尿肌收缩力及稳定性发生改变，出现膀胱排空障碍。DNB患者可发生尿潴留、尿失禁及尿意消失，并随着病情的加重逐渐出现不同程度的尿路感染及肾功能衰竭[7]。DNB患者典型尿动力学表现为膀胱感觉降低或消失、膀胱容量增加、膀胱收缩力下降和剩余尿增加。本研究中尿动力学检查结果也显示，DNB患者膀胱初感尿意迟钝、MCC增加、PRV显著增多，Qmax和PdetQmax下降。另有研究结果显示，糖尿病早期即可损害膀胱收缩功能，并随着糖尿病病程延长膀胱功能损伤程度进行性加重[8]。本研究结果也显示，病程大于或等于10年的DNB患者其FSV、MCC、PRV均较病程小于10年的DNB患者明显升高，而其Qmax和PdetQmax又较病程小于10年的DNB患者明显降低。尿动力学检查结果发现，可为DNB提供早期诊断、治疗依据，对DNB患者的康复、生活质量的提高非常必要。为提高尿动力检查结果的准确性、客观性，一方面要求严格按照尿动力检查的操作规程进行操作，同时尿流动力学检查是一项侵入性操作，检查时患者处于陌生环境中，暴露外生殖器，同时被各种仪器和管道包绕，易产生不同程度的焦虑、紧张、畏惧、害羞等正常的心理反应。这些因素或多或少都会对患者真实的排尿情况产生一定的影响，因此围检查期的心理护理显得尤为重要[9]。要求医护人员在检查过程中要做到态度和蔼、耐心做好解释工作，充分了解患者焦虑、紧张的原因，引导其消除不良情绪，积极主动地与患者沟通交流，观察患者在检查过程中出现的症状和感受，准确记录观察到的信号，并对信号的质量进行评估，尽可能地避免影响检查的因素，以提高检查准确率，缩短检查时间。尿动力学检查后常见并发症为血尿、尿路感染及置管失败[10]。行尿动力学检查插尿管时如果粗暴操作或反复插管常常导致尿道黏膜损伤、水肿、出血而发生血尿，而DNB的患者因糖尿病其防御机能下降，若不能及时对症处理，又可诱发尿路感染的发生[11]。因此，检查后应详细向患者交代注意事项，并按医嘱交代患者应用抗生素预防感染。DNB患者合并残余尿增加和膀胱低顺应性者因膀胱残余尿量增加，检查后易并发尿潴留的发生，应及时留置导尿管，而对于置管失败的DNB患者，应向患者耐心解释病情，消除患者的心理负担，结合相关检查，确定置管失败的原因，以保证下次检查的顺利进行。
作者：吕吉 单位：青岛市中心医院
