临床医学专业学位研究生的临床能力培养是医学教育的重点环节,临床教学是研究生培养的核心部分。在研究生招生规模不断扩大的背景下,以及目前复杂的医疗环境下,如何加强研究生的临床能力培养,保障临床医学专业学位研究生培养质量,是高校亟待解决的问题[1]。“案例教学法”(Casemethod)是自美国哈佛大学法学院前院长克里斯托弗哥伦布朗代尔(ChristopherColumbusLangdell)于1870年前后首创后,已广泛应用于医学领域的教学[2]。案例教学法是通过具有一定代表性的病案与教材内容有机结合,引导学生应用所学知识对案例进行剖析,培养学生具有正确的临床思维的方法。在临床医学专业学位研究生的临床教学中采用案例教学法,注重研究生的临床能力培养,旨在取得良好的教学效果。
1当前医疗环境复杂,传统的临床教学模式影响教学效果
由于临床医学专业学位研究生多数为应届毕业生,尚未参加职业医师资格考试,没有处方权,无法单独管床、值班和进行操作性诊治,因而他们在临床工作中技能训练机会大为减少,使研究生的临床能力培养受到严重影响[3]。近年来,我国正进行医疗卫生体制改革,由于医疗工作的实际情况,医患关系还不够和谐。在当前的医疗环境下,为规避医疗风险,减少医疗纠纷,同时由于临床典型病例较少,临床教师往往采用单一的以教师为中心的填鸭式带教模式,影响了临床教学效果,造成研究生培养质量下滑,使传统的以患者为对象的临床实践教学模式面临着严峻考验[4]。
2在内科学临床教学中应用案例教学法的必要性
由于内科学是临床各学科的基础,涉及到多系统、多脏器疾病,患者的病情往往比较复杂,疑难重症较多。随着人口老龄化,内科中各学科老年不典型病例增多,需要同时运用多学科医学知识。如何在短时间完成研究生的临床教学任务,达到培养具有较强的临床分析和思维能力的高级临床医师,以满足社会对临床医学高层次人才的需求,是内科学临床教师经常要思考的问题。临床医学专业学位研究生有一定的医学理论基础,在临床各科室轮转过程中,带教老师如何帮助研究生运用、巩固已学过的理论知识,建立知识的横向联系,学会对临床复杂病例进行分析思考,促进临床思维模式形成,显得尤为重要。借鉴国内外临床例行的病案讨论和疑难危重病例讨论的经验,在临床医学专业学位研究生的临床教学中采用案例式教学法,可以使他们尽早进入临床实战状态,将所学的理论知识与临床实践相结合,同时也使研究生学会对真实病例进行分析,促进临床思维模式的形成,为毕业后成为一个具有较强的临床思维能力的高级临床医师做好准备[5]。
3案例式教学法的实施
3.1组建带教教师团队,收集教学案例
教师团队为有多年临床工作经验和教学经验的临床医师,主要为主治医生以上职称,进行短期培训。根据各自学科常见病、多发病的临床表现、诊治特点、鉴别诊断,系统的、有规划的收集教学案例,并有1～2个涉及多科室疾病的疑难复杂病例。案例来源于既往诊治的病例、专业期刊、著作或医学网站,并进行整理、设计,或教师结合专业实际自行设计编写的模拟病例。
3.2制订详细的教学培训计划,确定案例教学选题
临床教师对来本科室轮转的专业学位研究生的基本理论、基本技能情况进行摸底考核,根据每组学生的基础情况选择合适的案例。遵照教学大纲的要求,有计划、有步骤地安排每周要学习的病例,所讨论的病例由简单至复杂,随着教学过程的进展,选择一些临床误诊的病例,或出现并发症的案例,从多层面、多角度培养学生的临床思维能力。教学案例的最终确定由主任医师审核。3.3案例教学过程在案例讨论前1周将案例交给学生,交代需要掌握的学习要点,布置问题,要求学生查阅资料,复习相关知识,提前熟悉相关病例的病史特点、检查结果等。在教师引导下,组织案例讨论。学生自己总结病例特点,并就诊断、鉴别诊断展开讨论,提出诊断依据及诊治计划。通过集体讨论、共同探讨的教学方式活跃学生的思维。案例讨论后,带教老师对案例归纳总结,包括对讨论情况及案例本身的总结等,并对研究生案例分析思路是否正确、方法是否恰当加以点评,还要结合病例介绍相关诊治经验及新进展。
3.4教学效果评价
对临床医学专业学位研究生的临床能力考核分为两部分:出科技能考核(住院病历考核和基本技能考核)和中期理论知识考核,由临床科室负责,技能考核小组成员(5人)由各科副高职以上人员组成,参加并评定成绩。理论考试由各科主任医师出题,包括理论知识和病例分析。同时对案例教学效果进行主观评价:随时听取学生反馈意见,在研究生出科之前进行不记名问卷调查。我们的案例教学实施两年来,学生的出科技能考核优秀率90%以上;病历书写90%以上为优秀;中期理论考试平均成绩在85分以上。问卷调查结果表明,95%的学生喜欢案例式教学方法。
4案例教学法有利于提高临床医学专业学位
研究生的临床实践能力我们的临床教学实践表明,在研究生的内科各学科临床教学中,通过典型或特殊案例,引导研究生运用掌握的理论知识,分析病例的临床表现、辅助检查结果,提出诊断和进一步诊疗措施,提高了对病情的综合分析及判断能力,培养了他们的临床思维能力。教学案例来源于教师的临床实践中,具有知识性、趣味性、典型性和实践性等特点,可以弥补传统教材的局限性以及临床典型病例的不足,充分调动研究生学习的积极性、主动性。同时案例式教学法能够培养他们的临床工作素质,锻炼心理素质及口头表达能力,达到独立处理常见病、多发病的培养要求[5]。改革临床教学模式,针对专业学位研究生的特点,进行综合思维能力培训,让他们学会诊治疾病的临床思维方法,以应对在临床工作中面临的许多新问题,对他们临床实践能力的提高具有重要意义。建立符合临床专业学位研究生特点的内科学案例式教学,灵活地运用于研究生的临床实践中,利用实际案例引导学生逐步建立起基于专业知识和专家经验的临床思维模式,在培养实用型人才的教学中,案例教学法在临床实践教学过程中将发挥较为重要的作用。
5案例式教学法存在的问题及对策
由于案例式教学在我国尚处于发展阶段,案例资源不足,缺乏对案例教学效果的客观评价,需要在今后的教学工作中不断规范和提高。编写和选择一个好的案例是成功进行案例教学的前提和基础。加强案例库的建设应当是理论工作者、管理实践者共同参与的一项工作,有关部门应当为高校教师开展案例采编工作创造条件,解决案例编写经费不足的问题,鼓励临床教师积极收集、编写案例[6]。案例教学法与传统的教学方法不同,对教师的知识结构、教学能力、工作态度及教学责任心要求很高[7]。带教老师要认真做好教学查房前的准备,精选临床实践中经典的、具有代表性的案例,使每一位实习学生都积极参与对案例的分析和讨论,达到典型案例教学查房的目的。同时教师要在临床实践中不断寻找适宜的教学案例,更新案例内容,使教学活动始终处于活跃状态,不断推陈出新,提高教学质量和教学水平[5]。我们试行的临床医学专业学位研究生案例式教学对指导教师提出了更高的要求,临床带教老师应不断地学习,扩充知识,提高综合素质。同时案例式教学也需要学生积极参与病例分析讨论,并认真总结,提出解决方案,最终达到理论结合实践、提高临床实践能力的目的。总之,通过对案例的分析归纳,模拟了临床工作中处理病人的思维过程,使基础知识和临床知识能够融会贯通,激发了研究生学习的兴趣,提高了综合分析能力、临床思维能力及沟通交流的能力,为其以后的临床工作打下坚实的基础。通过实施案例式教学法可更好地将医学基础理论与实际病例相结合,提高了临床教学质量和教学效果,值得在临床医学专业学位研究生的临床教学中进一步推广。
作者:李春艳 单位:连医科大学附属一院内科教研室
