１资料与方法
１．１一般资料
收集２０１０年１月—２０１１年１２月来我院接受上尿路结石腔内碎石术病人２３４８例为对照组，男１３７２例，女９７６例；年龄４５岁～６６岁（５０．６岁±５．３岁）；结石类型：肾盂结石１０５８例，肾中盏结石９４２例，肾下盏结石３４８例；结石直径１．１ｃｍ～３．０ｃｍ（２．３２ｃｍ±０．７４ｃｍ）。选择２０１２年１月—２０１４年１月来我院接受上尿路结石腔内碎石术的病人２３５０例为观察组，均行ＵＲＬ和ＰＣＮＬ，男１４１２例，女９３８例；年龄４５岁～６６岁（５０．６岁±５．３岁）；结石类型：肾盂结石１０５９例，肾中盏结石９４３例，肾下盏结石３４８例；结石直径１．２ｃｍ～３．１ｃｍ（２．３４ｃｍ±０．７６ｃｍ）。两组病人性别、年龄、结石类型等一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
１．２方法
１．２．１干预方法
对照组采用常规护理流程，包括手术配合、发生术后尿源性脓毒血症治疗护理，如早期复苏治疗、畅通尿道、维持酸碱平衡、早期液体复苏护理等。观察组采用以下风险评估下的护理干预。
１．２．１．１风险评估
病人入院后，即对病人进行手术风险全面评估。询问病史，认真评估病人基础疾病，重点评估高危人群，包括既往有体外震波碎石手术史、形成石阶需行二次手术者；结石较大、位置较高、结石梗阻症状明显者；合并感染；女性病人反复发生尿路感染者；合并糖尿病、高血压、肾脏疾病病人。根据风险评估结果制定个性化护理干预方案。
１．２．１．２护理干预
①详细观察生命体征：每例病人入院后均测量体温、脉搏、呼吸和血压，并做好记录；重点观察发热病人，如术前体温＞３７．８℃，应详细询问有无泌尿系感染及上呼吸道感染症状，暂缓手术，给予相关药物治疗，待体温恢复正常３ｄ后再行上尿路结石腔内碎石术。②指导病人完善术前相关检查：术前对所有病人均行Ｂ超和（或）ＣＴ及腹部Ｘ线平片、静脉肾盂造影检查，确定结石的大小、位置及与邻近组织的关系；检查血常规和尿常规，对血白细胞超过１００００／高倍视野、尿白细胞（＋＋）～（＋＋＋）／ＨＰ的病人，选择敏感抗生素抗感染治疗３ｄ，复查血尿常规，待尿白细胞（－）后行ＵＲＬ或ＰＣＮＬ。③病人返回病房时，及时进行病情交接，注意保护管道，了解术中输液情况，遵医嘱准确及时给予抗生素；加强尿源性脓毒血症高危人群的护理观察，做好预防措施。严密观察生命体征，常规床边心电监护，每小时记录１次脉搏、血压和呼吸，及时发现脓毒症诱发的低血压［４］。术后每小时测量体温１次，在术后１ｈ～４ｈ观察病人有无体温升高、寒战、心率加快，血压稍偏低，脉压小，呼吸深快，尿量减少等早期尿源性脓毒血症症状［５］，及时通知医生，做好对症处理。④一旦确诊为尿源性脓毒血症，根据风险评估结果制定个性化的护理干预方案：１００％浓度吸氧；遵医嘱使用抗生素；早期液体复苏护理，复苏治疗方法包括液体补充、血管活性药物或激素替代治疗，要求６ｈ内达到：中心静脉压（ＣＶＰ）８ｃｍＨ２Ｏ～１２ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），平均动脉压（ＭＡＰ）＞６５ｍｍＨｇ，尿量大于０．５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ），血乳酸＜１．５ｍｍｏｌ／Ｌ，腔静脉血氧饱和度大于７０％［６］；动态监测乳酸和血红蛋白水平；留置导尿管监测尿量。
１．２．２观察指标
１．２．２．１两组尿源性脓毒血症发生及预后比较
观察两组尿源性脓毒血症发生率、复苏后血管活性药使用率、激素替代治疗率、休克率、死亡率。
１．２．２．２复苏前后循环功能比较
观察复苏前后２４ｈ包括ＣＶＰ、ＭＡＰ、心率等循环功能指标。
１．２．２．３复苏前后肾功能和肺功能比较
观察复苏前、复苏后血肌酐（Ｃｒ）、尿量等肾功能指标以及动脉氧分压（ＰａＯ２）、氧合指数（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）等肺功能指标。
１．２．３统计法方法
采用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，行ｔ检验；计数资料用定性资料百分比（％）表示，采用χ２检验，检验标准α＝０．０５。
２结果
２．１两组尿源性脓毒血症发生及预后比较
实施风险评估下护理干预后，观察组尿源性脓毒血症发生率、治疗期间使用血管活性药、激素治疗比例明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义；观察组没有发生死亡病例，对照组死亡率为１５．８％，两组比较差异无统计学意义。
２．２两组复苏前后循环功能指标比较
体液复苏前两组循环功能指标差异无统计学意义；体液复苏２４ｈ后，两组尿源性脓毒血症病人循环功能均明显改善，观察组ＣＶＰ、ＭＡＰ明显高于对照组，心率明显低于对照组（Ｐ＜０．０５）。
２．３两组复苏前后肾功能与肺功能比较
体液复苏前两组肾功能与肺功能比较差异无统计学意义；复苏２４ｈ后两组肾功能与肺功能均明显改善，观察组尿量、ＰａＯ２、ＰａＯ２／ＦｉＯ２均明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。
３讨论
上尿路结石腔内碎石术后易并发尿源性脓毒血症，病人早期可发生急性心肌损伤和急性肾功能损伤，因心力衰竭发生休克，死亡率较高［７］。术前合并高血压、糖尿病、肾脏疾病及结石较大、位置较高的病人，是上尿路结石腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的高危人群［２］。有研究报告表明，术前进行风险评估，早期进行护理干预，及时诊断和治疗尿源性脓毒血症，可有效减少上尿路结石腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的发生，阻止疾病进一步发展，降低病人死亡率［８］。Ｄｅｍｉｒｔａｓ等［９］认为，血糖、血压水平异常可直接影响术后尿源性脓毒血症的发生。因此，术前应加强风险评估，对高危人群进行重点干预，积极控制原发病。对血糖、血压异常的病人，将空腹血糖控制在＜８．３４ｍｍｏｌ／Ｌ，血压控制在１４０／８０ｍｍＨｇ。术前检查血常规和尿常规，若血白细胞、尿白细胞和尿细菌数高于正常，则暂缓手术，先行抗感染治疗［１０，１１］。术后严密观察病情，保持管道通畅，对并发尿脓毒血症的高危人群，重点监测，做好预防。上尿路结石腔内碎石术术后２ｈ～１０ｈ内如出现寒战、高热、体温升高超过３９℃，病人出现烦躁不安、心悸、心率超过１１０／ｍｉｎ，血压低于８０／６０ｍｍＨｇ，且尿量减少，则应警惕上尿路结石腔内碎石术术后并发尿源性脓毒血症。一旦诊断为尿源性脓毒血症，则应早期进行复苏支持治疗。关礼贤等［１２］指出，低血压１ｈ内进行复苏，是抢救脓毒血症休克的关键。首先保持气道通畅，维持有效的呼吸，使氧饱和度≥７０％；液体复苏需在严密血流动力学监测下进行。根据中心静脉压（必须达到８ｃｍＨ２Ｏ～１２ｃｍＨ２Ｏ）、尿量［＞０．５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）］及血压（＞９０／６５ｍｍＨｇ）等监测结果决定补液量［１３］，提高灌注，保持血容量充足，同时维持水、电解质平衡。及时给予有效抗感染治疗，必要时进行血、尿培养与药敏实验，选取敏感抗生素。抢救过程中做好基础护理，注意体温变化，当体温＞３９℃时可行物理降温。重视病人和家属的心理护理，让其积极配合治疗和护理。本研究结果表明，基于风险评估下的护理干预方案，观察组手术病人发生术后尿源性脓毒血症明显低于对照组，治疗期间使用血管活性药、激素治疗比例明显低于对照组。进一步分析两组体液复苏期间循环功能、肾功能、肺功能指标，由于观察组基于风险评估结果制定个性化的护理干预方案，循环功能、肾功能、肺功能指标改善程度均明显优于对照组。由此可见，风险评估策略下的护理干预可以有效预防上尿路结石腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症感染发生率，提高确诊脓毒症病人的预后水平。
作者：魏育英 单位：广东省深圳市人民医院
