一、电子病历存在的不足
1.电子病历的复制、粘贴导致的错误。a、一般项目矛盾：常常出现同一份病历中姓名、性别、年龄、个人史、家族史等描述出现差异，有的甚至出现同一病人转科日期早于入院日期等时间逻辑错误；b、医生将电脑中已经建立的体格检查体检内容的模版直接套用，忽略病人的阳性体格检查或对阳性体征的标注张冠李戴套；c、鉴别诊断无分析：在鉴别诊断中随意粘贴模板中保存的条目，只是简单的罗列疾病名称而未结合本病例特点做详尽的分析；d、病程记录中各级医师查房记录一致或雷同，病历中不能体现三级查房的意义。诸如此类的情况导致病历描述缺乏病例个案的特征性，影响了病案的内涵质量，丧失了病案保留的科学价值，且存在着更大的医疗纠纷隐患。
2.病历书写、打印不及时。因为电子病历的特殊性，我院实行电子病历与纸质打印病历共同保存的的管理方式。为此院内要求医生在按时完成病历书写的同时，及时将病历内容进行打印，但在临床现岗病历检查中不仅会发现病历未及时完成的现象，有的甚至出现病人已经住院一周其病程记录等内容仍未打印。一旦发生医疗纠纷，患方要求立即封存病历就会使院方措手不及。
3.ID号使用混乱。为加强电子病历的监管，医院为具有资质的不同医生设置不同的ID号码，密码由个人自行设置，要求专号专用，但实际工作中就会发现以下问题：a、实习医生和来院进修医生使用带教医师的ID码，这样在带教老师审查不及时或不严格的情况下，就会出现病历记录内容错误；b、在检查过程中通过核对医生排班本与电子病历中医嘱的下达人就会发现有时两者并不相同，而且在电子病历医嘱中一个病区几个病人连续几天的24小时医嘱都是一个医生下达的。
4.电子病历的法律效力问题：尽管实行了电子病案，纸质病案仍然是不能完全取消的，如手术知情同意书、麻醉知情同意书、各种有创操作的知情同意书、授权委托书以及当病人病情变化需要进行及时沟通的记录等等，这些都是必须要用纸质病历打印出来让患方签字认可的，这是电子病历永远不可能完全取代的。在现行情况下一般采用电子病案与经医生手写签名的打印病历并存的保存模式。
二、防范措施
1.加强教育。通过对医务人员开展真实、典型的案例教育，让医务人员提高责任意识与法律意识，能按照病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成电子病历的录入、修改、打印等事项，逐步增强医务人员的证据意识，使其充分认识到电子病历在一系列涉医诉讼中的重要作用。
2.健全病案质量监管体系，认真执行病案的三级监管措施。医院建立由科室病案质控小组、职能科室（医务科、护理部、信息科）、病案管理委员会组成的三级质控监督体系，逐级加强对病案的质量控制和监管，不断提高院内病案的整体质量。
3.对不同的人员开展有针对性的培训。对新入职的医务人员以及来院进修、实习人员进行必要的培训，内容包括《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、岗位责任制、职业道德教育、《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》等法律法规及医院规章制度，安排有经验的医师对病历书写要求进行规范的讲解和讨论。培训结束进行相关内容的考核，合格后方可上岗。
4.提高电子病历的技术管理水平。建立复制、黏贴操作记录数据库，由职能部门不定期随机将任一文本的操作时间、操作人、操作内容通过数据库数据整理进行分析、通报，以加强电子病历的质量监管。同时按照《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范（试行）》的要求，利用电子病历的远程控制功能，在电子病系统中对书写时限进行预警提醒设置，如果未按时书写，系统自动将信息提醒发送到医生的手机上。对于超过病历书写时限仍未完成的病历，系统将直接限制录入，病历书写负责人只能请求医务科放开权限，医务科将对情况进行记录，并依情况对医生进行警告、罚款等处罚。
作者：韩翠芳 单位：天津市蓟县人民医院
