1方法
1．2方法
1．2．1放射性
125I粒子植入方法放射性I粒子植入前一周内行薄层CT扫描，必要时应用符合线路SPECT/CT协助生物靶区的定位，依肿瘤边界确定大体靶区(GTV)，将GTV外扩5～10mm作为计划靶区。将图像上传至治疗计划系统(TPS)逐层勾画靶区并设计治疗方案。要求确定处方剂量(PD)80～90Gy后，按照周缘密集、中心稀疏的原则确定植入方式，并限定危及器官(OAＲ)的受照剂量;TPS自动计算粒子在瘤区及周缘的剂量空间分布，绘制等剂量曲线、适形分布状态、粒子分布图和植入通道等，并计算出肿瘤匹配周缘剂量(MPD)，确定植入导针数、粒子数、粒子活度及总活度;TPS模拟手术方式及植入情况，调整导针数目、位置、方向和粒子的数目。粒子植入前，在同一批次粒子中抽查至少15%的粒子再次对放射性粒子源的活度进行检测，测量结果偏差均在±5%以内，符合国际原子能机构(IAEA)要求。粒子植入时根据肿瘤位置选择适宜的治疗体位，同时动态监测患者心电、血压和氧饱合度等。常规消毒铺巾和局麻后，影像引导植入时，行薄层CT扫描，确定进针位置、最佳皮肤进针点、角度及深度。植入时采用平行进针，施源针要避开邻近血管和重要脏器，边退针边植粒，按PD分别将放射性I粒子植入瘤灶不同部位。应严格掌控粒子植入范围，I粒子射线辐照有效范围为1．7cm，80%的剂量分布在1cm内，距离皮肤、血管、气管均应在1cm左右［4］。植入时逐层进行CT扫描，依实际情况调整针尖位置、进针路径和粒子数目，实现影像引导下实时位置校正，以期与治疗前的TPS相符。
植入完成后进行CT扫描，通过TPS进行剂量学验证，确定各层粒子分布和数量，通过等剂量曲线和剂量体积直方图等显示靶区和周围OAＲ的实际受量，通过调整PD和MPD等保护正常组织及器官;按照治疗计划要求的PD分布符合双90%定律、MPD等于PD、OAＲ不超过耐受剂量、最高剂量区域不超过2倍PD、适形度=l及植入粒子剂量的不均匀度小于PD20%等原则，及时纠正热区及冷区，确保粒子空间分布均匀、剂量分布高度适形及正常组织低剂量，剂量分布尽量与治疗前计划相符合，并注意并发症的发生及做相应处理。
1．2．2临床疗效评价
小细胞肺癌治疗结束后随访24个月。术后6个月复查CT，将治疗前后CT图像上两个相互垂直的肿瘤最大直径的乘积进行比较，以评价瘤灶治疗效果。肺内目标病灶按WHO实体肿瘤疗效评价标准进行评判:①完全缓解(CＲ):肿瘤完全消失，影像学上不能显示肿瘤或仅有条索状影;②部分缓解(PＲ):肿瘤缩小，两最大径乘积较治疗前减小≥50%;③无变化(NC):两最大径乘积较治疗前减小＜50%或增大＜25%，无新病灶出现;④进展(PD):两最大径乘积较治疗前增大≥25%或出现新的转移病灶。1．2．3统计学方法数据以百分比表示，比较采用乘积极限法Kaplan-Meier。P≤0．05为有统计学差异。
2结果
2．1近距离内照射
植入治疗放射剂量学验证结果及随访情况CT组治疗前后，实际植入治疗粒子数及剂量学分布与TPS的符合率达94．16%(129/137);其中6例因肋骨阻挡及无法控制呼吸动度而未按计划植入，2例进行了立即补种。靶区剂量统计符合临床放射剂量学原则，适形系数(r)也在合适范围内。局部控制的总有效率为91．97%(126/137)，1年和2年生存率分别是91．24%(125/137)和50．36%(69/137)。51例患者植入后出现一过性气胸，但气胸量较少，经对症处理后均缓解;出现咳血和发热各7例，2例穿刺点有少量出血，均经对症治疗后好转。出现放射性肺炎3例，未发现放射性肺纤维化、放射性食管炎、放射性脊髓炎及心脏损害。SPECT/CT组中，21例复查符合线路SPECT/CT显像，显示靶区活性消失和明显改善者分别为19例和2例。总有效率为91．43%(32/35)，1年生存率为88．57%(31/35)。并发症包括:少量咳血9例、发热4例、气胸3例，均经对症治疗后好转。未见粒子移位和脱落，未发生严重并发症。137例患者活度监测率＞15%，总体平均的匹配MPD为87．6%，靶区90%体积受到照射量(D90)为91．5%，r为0．94～1．09。
2．2与其他放射治疗方法的历史对照研究比较
近距离内照射I植入治疗NSCLC具有治疗增益比高和低损优势(P均＜0．05)。
3讨论
IAEA在TECDOC-1274中强调，放射治疗中心应当制定全面的质量保证(QA)计划以确保近距离放射治疗的安全实施，而且应贯穿于从计划到实施的各个阶段［5～9］。全面的QA计划不仅要求实行源校准，而且应确保用于患者治疗的所有设备和技术(包括敷贴器、定位技术、TPS、剂量计算方法、电离室等)有严格的QC，对其中的关键环节实行QC意义重大。
放射性粒子活度是否符合要求，是保证近距离照射I植入治疗NSCLC疗效的基础。1999年，IAEA推荐使用放射性活度计之井型电离室测量粒子源活度，并出版近距离源刻度技术规范［10］供世界范围内不同国家参照使用。目前，通过用国家一级标准I密封粒子源在特定不变的几何条件下确定放射性活度计的标定系数来测定I粒子的放射性活度［10］。事实上，国内不是所有开展I粒子植入治疗恶性肿瘤的医院都配备井型电离室，更多的是依据粒子源生产厂家给出的放射性活度值。按规定，新源出厂时应标明半衰期，厂商应保证向用户提供精度在5%以内的定标证书;在订购粒子源时，用户应要求制造商提供源均匀性证书。然而由于厂家给出的源活度往往误差较大［8］甚至未给出源活度，无法满足治疗需求，还可能因源校准不力致剂量过高或过低而发生医疗事故［9］，因此粒子植入前再次测定放射性活度很有必要。
正确应用影像引导设备是保证近距离内照射I植入治疗质量的关键环节。粒子植入方法主要包括:经皮影像(B超、CT、MＲI、PET-CT等)引导下植入，经内镜(腹腔镜、胸腔镜、自然管道内镜等)植入及手术直视下放射性粒子植入。而CT引导下经皮穿刺放射性粒子植入因其定位精确、安全高效、微创且并发症少在临床广泛应用，尤其在肺恶性肿瘤的近距离治疗中极具优势。相比于腔内照射，其由于在粒子插植过程中，因呼吸运动而造成的肿瘤移位不会影响剂量而被认为高度适形［11］。Wang等［12］报道了21例有手术禁忌证的NSCLC患者，均在CT引导下行I植入治疗，随访2～30个月。结果显示，治疗后患者疼痛缓解率83．3%，1年和2年生存率分别为42．4%和6．5%，肿瘤局部控制率85．7%。未发现重大并发症，轻微的并发症(19%)包括轻度气胸、血痰、胸腔积液和局部皮肤红斑各1例［12］。本研究结论与其相符。
TPS的正确应用是I粒子植入治疗增益比得以提高的保证。近距离放射治疗中采用TPS能使医生从经验估计和手工计算中解放出来，不但提高了治疗计划的质量和剂量计算精度，而且能够提供一个计划评估手段，TPS协助实现了器官和肿瘤的三维剂量显示、等剂量曲线曲面的可视化、适形轮廓位置计算和优化、粒子布置优化以及施源器的自动识别导引等。TPS的精确性对近距离放射治疗的功效有重要影响［13］。因此对TPS的QC愈发重要，具体的措施包括:使用前初始检测其所具有功能和精度;定期检测计算机硬件设备，确保其顺利运行;及时发现系统错误及软件故障，采用初始检查和系统检查的方法更正;使用的计算机系统应有详细操作说明;个体化设计治疗方案。靶区的准确定位也是保证疗效必要的QC手段。对伴有肺不张的患者，因炎性反应可导致解剖概念上的靶区勾画无法准确进行，有时即使进行CT强化和薄层扫描也难以区分病变边界。符合线路SPECT/CT能够提供肿瘤组织或细胞代谢与生化变化等生物学信息的生物靶区，肿瘤细胞具有较强的积聚18F-FDG能力，而肺不张组织则是轻度摄取。本研究的35例患者采用18F-FDG符合线路SPECT/CT协助定位诊断，勾画靶区更加精确，周围正常组织及器官损害更低，治疗更加安全。
作者：苏倩 张遵城 杨景魁 郑广钧 郭永涛 李小东 单位：天津医科大学第二医院
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