摘要：临床路径作为控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，是医院管理者提高医疗品质、规范医疗行为的有效管理手段。将临床路径用于妇产科，可以控制医疗支出增长，提高医疗质量，改善医患关系。但也存在个别管理者和医务人员有抵触情绪、过程简单化、医院相关管理制度不健全等问题。因此，不断完善临床路径是医院改革和管理的重要内容。
关键词：妇产科；临床路径；现状；对策
中图分类号：Ｒ１９７．３ 文献标识码：Ｂ DOI:10.16690/j.cnki.1007-9203.2016.03.016
临床路径（Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，简称ＣＰ）起源于２０世纪７０年代的美国，是指相关部门或医护人员针对某种疾病制定的医疗监测、治疗、康复和护理等医疗服务程序。经过２０多年的实践，临床路径愈加完善。美国的实践经验被多国借鉴并加以发展，形成了符合本国实际的临床路径。这种科学的管理模式可有效控制医疗支出增长，促进医疗服务质量的提高。目前，我国医疗资源严重不足，如何优化医疗资源配置、提高医疗服务效率和质量是医疗改革的核心问题［１］。临床路径就是解决这一难题的途径之一。在我国，临床路径的应用仍处于探索和发展阶段，现就浙江省长兴县妇幼保健院临床路径在妇产科应用中存在的问题及对策进行探讨。
１存在问题
１．１医师观念落后，缺乏积极性
虽然我国早在１０多年前就引入了临床路径，但普及较慢，医院开展的不够深入，有的甚至当成了负担，没有根据医院及科室的具体情况加以改革创新。本科室在应用中存在的问题主要是：（１）医务人员观念落后，参与意识差，认为开展临床路径会降低医疗费用，影响经济效益的增长，增加自身劳动负担。加之对临床路径操作系统不熟练，用药控制严格，从而导致入径率偏低。（２）临床路径标准住院流程制定不够细致和完善，如剖宫产临床路径标准住院流程规定了预防用药的类型和时间，但未明确说明用药的计量，从而导致相同日期剖宫产的产妇用药剂量存在差异。（３）变异概念模糊，导致医务人员不知如何面对病情变异情况，存在医务人员发生故意避免变异或对病情变异原因记录不详的情况［２］。
１．２患者参与性差
常规的诊疗模式缺乏人性化，是患者被动的接受。临床路径的宗旨是以患者为中心，有计划、有针对性地进行诊疗服务［３］。虽然临床路径医师版（ＣＰ标准流程、ＣＰ表单）是由专家组通过循证医学制定的，但对患者部分仍缺乏参考标准。其次医院对开展临床路径的重视程度不够，宣传不到位，医务人员对临床路径的健康教育通常也是一带而过，对有些有意参与临床路径的患者，缺乏相关专业人员的指导和宣教，导致许多患者不知道临床路径是什么，对临床路径的认识存在偏差。如清单上列入实际未执行的项目，患者会误认为是医院乱收费，或经济条件好的孕产妇要求延长住院时间，增加不必要的辅助检查及用药，从而不愿意进入路径，这偏离了开展临床路径的宗旨。
１．３医院管理和制度不健全
（１）临床路径的实施需独立的信息化管理系统，这种管理系统可纠正临床偏离行为，并对差异的数据结果进行统计分析，最终对该临床路径实现评估，促进医院临床路径的改进和完善。这对医院的基础设施建设提出了硬性要求，而目前我国大部分医院使用的信息系统不具备这些功能，纸质版临床路径存在记录重复、灵活性差、纸张篇幅有限、需要人工进行变异分析等缺点，导致对临床路径的变异数据的收集和分析困难，无法满足临床路径的实施需要［４］。（２）医院管理层缺乏相关职专业人员，科室缺乏专业的临床路径医师，并缺乏督促及奖励机制，导致临床路径的实施过于表面化，不够深入。（３）标准化临床路径的实施标准束缚了医师的自主权，医师需与多部门沟通才能完成路径内容，同时增加了医师的工作量和工作负担。
２主要对策
２．１医师改变观念，加强认识，主动参与
医院应做好临床科室医务人员的动员工作，明确各自职责，转变观念，充分认识临床路径的重要性。医师自身要转变观念，避免抵触心理，了解临床路径的优势和特点，学会利用临床路径提高工作效率和工作质量，密切观察患者病情变化，随时发现并处置。医师要做到临床路径实施的标准化、具体化，对入院患者进行临床路径准入评估，对进入路径的患者按医师版路径流程实施诊疗，对临床路径中的具体环节可以进行补充，使临床路径真正标准化。医院要对相关医师进行培训，学习变异的概念，分析变异的原因，避免因医师态度不好、沟通不到位、技术水平不到位而发生的不必要的变异情况，使临床路径顺利开展。一旦发生变异，要端正心态，正确面对变异，科室负责人要及时组织科室人员进行讨论和分析，定期进行工作汇报，及时修改不适合的文本内容。
２．２引入患者参与机制，提高患者认识
根据医师版的临床路径，医师及护理人员多方参与制定通俗易懂的“患者版”临床路径材料，具体呈现方式可采取文本、图表、流程图等多样化形式。结合医护人员的宣传教育，对患者不懂的地方要及时沟通解决，使患者及家属全面了解住院中的治疗计划，一方面对自己的疾病治疗过程有相应的心理准备，缓解紧张情绪；一方面让患者家属共同分担风险，严格约束医师自身的执业行为，合理检查及用药，使患者认识到临床路径在其病程的治疗过程中在诊疗计划、医疗费用、住院天数等多方面带来的益处，提高在患者执行过程中的配合度和满意度。应用患者版本可以增进医患沟通，同时促进对临床路径的监督和改进［５］。
２．３建立健全质量管理体系
（１）开发新的信息系统，以支撑临床路径的实施；重视临床路径实施过程中对变异反馈的及时性，充分利用信息技术科学分析变异数据，进而推动临床路径的应用。同时建立健全有效的评价系统，评价内容应包括药品的类型费用、耗材费用、住院的天数和费用、并发症、患者满意度等［６］。（２）医院成立路径指导小组，设专人管理，以减轻临床医护人员的工作量。（３）建立有效的监控机制，每周对开展情况进行评估，提出意见和措施，及时反馈给相关科室，避免临床路径流于形式。建立实施临床路径的激励机制，推动临床路径的使用，同时又不影响科室收入［７］。
３结语
临床路径是优化医疗管理的必然趋势，是深化医疗改革、改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措，可以控制不合理医疗费用，促进医疗资源的合理利用。实施临床路径可以促进医疗与护理的优势互补，促进科室内的医护合作，避免不必要的重复劳动，并可节约医疗成本，改善医患沟通，促进医疗资源的合理配置和使用。临床路径的应用具有一定的局限性，适合于发病率高、手术或处置差异小的病种。产科的手术或处置差异小，操作性强，发病率高，且病种相对单一，治疗方法相对简单，因此适宜开展临床路径［８］。随着医疗卫生事业的发展，这种模式必将服务于越来越多的医院及科室，必将被越来越多的患者接受和认可，从而有效促进医疗卫生事业的发展。
参考文献
［１］张清伟，宋佳玉，齐爱英，等．临床路径在妇产科临床教学中的应用及效果评价［Ｊ］．中华医学教育探索杂志，２０１４（９）：３６－３７．
［２］乔静，王玲，徐正雄，等．临床路径实施中的问题及解决方法［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０１１，１８（９）：８４８－８４９．
［３］王佩琦，裴玉玲．临床路径的应用现状及实施意义［Ｊ］．中外医疗，２０１３，３２（７）：１９１－１９２．
［４］王海燕，刘雪，郭冰蕊．我国临床路径的应用现状及困境分析［Ｊ］．卫生职业教育，２０１３，３１（２２）：１５２－１５５．
［５］陈纲，胡卫平．临床路径式教学法在妇产科临床教学中的应用［Ｊ］．医学教育探索，２０１０，９（９）：１２２４－１２２６．
［６］秦峰．某医院妇产科单病种临床路径的应用效果［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０１２，１９（８）：７１５－７１６．
［７］孙娟，梁玉香．在妇产科实施临床路径的问题与对策［Ｊ］．中国医药指南，２０１０，２５（８）：２９－３０．
［８］罗丽琼，钟雪莉，石晓东，等．临床路径在产科临床应用效果及存在问题［Ｊ］．中国医药科学，２０１３，１０（３）：１４９－１５０．
作者：周芬 单位：浙江省长兴县妇幼保健院
