1资料与方法
1．1纳入与排除标准
纳入标准:(1)参考《中国高血压防治指南2010》确诊［3］。(2)年龄＜80岁。(3)2级或3级高血压。(4)病程＞1年且近期未系统治疗者。(5)签署知情同意书。排除标准:(1)继发性高血压。(2)高血压急症。(3)伴心、脑、肾等靶器官损害者。(4)治疗依从性极差者。(5)对本研究药物不耐受者。
1．2一般资料
河南省南阳市西峡县中医院2010年12月—2013年12月收治的144例原发性高血压患者，按数字表法随机分为对照组和观察组各72例。对照组:男48例，女24例;年龄39～77岁，平均(58．6±8．3)岁;病程1～13年，平均(5．1±1．8)年;BMI22．7～34．3kg/m2，平均(28．7±2．7)kg/m2。观察组:男52例，女20例;年龄41～79岁，平均(59．7±8．9)岁;病程1～14年，平均(5．7±1．9)年;BMI21．9～34．7kg/m2，平均(29．6±2．9)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．3治疗方法
对照组给予常规降压方案:首先给予非洛地平缓释片，5mg/d，晨起顿服，2周后血压不达标者加用吲达帕胺片，2．5mg/d，晨起顿服，再2周仍不达标者加依那普利20mg/d，早晚分两次服用，不耐受者应用缬沙坦胶囊，160mg/d，早晚分两次服用。观察组于治疗起始即联合给予叶酸片口服，10mg/d，早晚分两次服用。两组治疗8周为1个疗程。1个疗程后如果血压不达标，则继续调整降压方案。
1．4观察指标
治疗前及治疗1个疗程后分别行24h动态血压，观察血压控制及血压变异性:(1)血压控制:以24h平均收缩压(24hsystolicbloodpres-sure，24hSBP)、24h平均舒张压(24hdiastolicbloodpressure，24hDBP)评价;(2)血压变异性:以24hSBP标准差(24hsystolicbloodpressurestandarddeviation，24hSSD)、24hDBP标准差(24hdiastolicbloodpressurestandarddeviation，24hDSD)、白天SBP标准差(daytimesystolicbloodpressurestandarddeviation，dSSD)、夜间SBP标准差(nightsystolicbloodpressurestandarddeviation，nSSD)评价。两组患者自接受治疗开始长期随访，至少随访12个月，记录不稳定心绞痛(unstableangina，UA)、急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)、短暂脑缺血发作(transientcerebralischemiaattack，TIA)、脑梗死(cerebralinfarction，CI)、脑出血(cerebralhemor-rhage，CH)、慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)等MACCE发生情况。
1．5统计学处理
采用SPSS21．0对数据进行统计分析，计量资料用x珋±s表示，组间采用t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组血压控制及变异性情况比较
两组治疗后24hSBP、24hDBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、nSSD均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(均P＜0．05);治疗后观察组血压控制及变异性指标均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P＜0．05)。
2．2两组MACCE发生情况比较
对照组随访时间平均(27．76±4．71)月，观察组为(28．53±4．92)月，两组随访时间差异无统计学意义(t=0．959，P＞0．05)。随访期间内，观察组UA的发生率及MACCE总发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(χ2=4．143、16．646，均P＜0．05);两组AMI、CH发生率比较，差异均无统计学意义(均P＞0．05);两组TIA、CI发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=1．896、1．865，均P＞0．05)。
3讨论
高血压是指以动脉血压持续升高为特征的临床综合征，其危害与血压控制是否达标、血压变异性是否改善等密切相关，虽然近年来诊疗水平不断进展，基层居民高血压知晓率、治疗率得到明显改善，但其控制达标率仍不理想［4］，这可能与基层医师对高血压患者的治疗方案不完善有一定关系。2014年《中国高血压基层管理指南》指出:高血压作为“心血管综合征”，对其治疗需在保证血压快速、长期达标的基础上，对合并的所有危险因素进行同期干预［4］。Hcy为蛋氨酸代谢中间产物，其可增加白介素、氧自由基等炎性因子释放，减少一氧化氮等保护因子生成，损伤血管内皮，引起血管痉挛、缺氧状态，诱发或加重动脉粥样硬化，增加高血压患者MACCE发生风险［5］。叶酸为一种B组维生素，其以四氢叶酸为活性形式，参与蛋氨酸代谢，当其缺乏时，可导致蛋氨酸代谢受阻，Hcy血清水平异常升高，因此，补充叶酸是目前降低Hcy血清水平最安全、有效的方法［6］。目前建议将Hcy作为高血压患者独立危险因素及强力预测因子进行定期监测，并对高Hcy血症患者进行干预，但国内基层医院多未开展Hcy监测，因此基层医师常因缺乏诊断依据而难以对其进行干预，导致患者血压控制不良或发生MACCE。李宗锋等［7］对610例45岁以上高脂血症患者调查发现，高脂血症患者Hcy、维生素B12及叶酸血清水平与同年龄段正常人群均有明显差异，Hcy水平与叶酸、维生素B12水平呈负相关，认为补充叶酸、维生素B12对预防动脉粥样硬化有积极意义。杨文东［8］对266例高血压患者血清Hcy进行检测，并以50例健康人作为对照，发现高血压患者血清Hcy普遍高于健康人群，且血清Hcy与颈动脉粥样硬化呈正相关。因此，对难以监测Hcy的基层高血压患者常规给予叶酸具有积极意义。本研究数据显示，观察组治疗后24hSBP、24hDBP均低于对照组说明补充叶酸可提高血压控制疗效。24hSSD、24hDSD、dSSD、nSSD等指标反映一定时间内高血压患者血压波动情况，被称为血压变异性，其数值越高，患者血压变异性越大，靶器官损伤风险越高［9］。
本研究数据显示，观察组治疗后上述指标均低于对照组，说明补充叶酸有助于降低血压变异性，改善患者预后。随访数据显示，观察组MACCE各类型事件发生率均低于对照组，表明叶酸有降低高血压患者发生MACCE的趋势，但仅UA发生率比较差异有统计学意义，其余事件差异并不显著，这可能与本研究随访时间较短有关。总之，高血压患者常规补充叶酸，可提高血压控制疗效，降低血压变异性，并有减少发生MACCE的趋势，建议临床合理选用。
作者：刘秋丽 单位：西峡县中医院内一科
