尿血在临床上极为常见，《内经》称尿血为溲血、溺血。其病因病机纷繁复杂，对临床诊治造成一定的困惑，在中医基础学中，《内经》“藏象”理论对中医正确诊治尿血具有重要的临床指导意义。
1心合小肠
《灵枢•本输》云：“心合小肠。”手少阴心经与手太阳小肠经相互属络于心与小肠，故心与小肠表里相合。《素问•灵兰秘典论》曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”《类经•藏象类》注云：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”由此可见，小肠主化物、泌别清浊，其机能正常，则水液和糟粕各走其道而二便正常；反之，则会出现二便异常。由于“心合小肠”，故心火亢盛，常易循经下移小肠，火易“动血”，导致尿血。《素问•痿论》曰：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”清•姚止庵注云：“包络所以卫心，悲哀太甚，则气急迫而包络伤，络伤则心病。盖心属火而主血，心病火发，血不能静，遂下流于溲溺也。”而“心病火发，血不能静，遂下流于溲溺”，正与“心合小肠”密切相关。《诸病源候论•小便血候》曰：“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也。”心火下移小肠所致的尿血，临床以小便热赤、尿中带血、色鲜红、心烦不寐、口舌生疮、面红口渴、舌尖红、脉数为特征，此时宜遵循《素问•至真要大论》之“热者寒之”之法，治宜清心泻火，结合利水导热下行，并配合凉血止血。
2肾上连肺
《素问•气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”在此，《内经》将溺血的病因责于热，病位归于膀胱。膀胱热盛，灼伤血络而为尿血。然膀胱之热，可由胞热传变而来。《素问•金匮真言论》云，肾“开窍于二阴”，故热伤肾络同样可致尿血。那么肾脏之热，可否从肺热传变而来？《素问•玉机真藏论》曰：“五藏相通，移皆有次。”由此可见，他脏病变同样可累及肾脏，尤其肺脏病变极易影响肾脏，其理在于《灵枢•本输》之“少阴属肾，肾上连肺，故将两藏”、《灵枢•经脉》之“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本”。因此，上焦肺咽风热，常可循经侵犯足少阴肾，灼伤肾络，而致尿血。此时宜遵循《素问•五常政大论》之“病在下，取之上”之法，治当清上（肺咽）以治下（肾）为主。验之临床，外感风热后出现血尿，症见发热、咽痛，尿血，甚至肉眼血尿，舌红，苔薄黄，脉浮数，运用疏风散热、清上治下，并结合凉血止血之法，常可使血尿症状得到有效控制[1]。此外，《灵枢•经脉》云：“肺手太阴之脉……气虚……溺色变。”故对于肺气亏虚，卫外不固，易感外邪而致尿血反复者,平素理应益肺以固卫，可用玉屏风散加味治疗。
3脾主藏营
“脾藏营”出自《灵枢•本神》。《灵枢•营卫生会》亦云：“营出于中焦。”表明脾与营气密切相关。其中原由，《素问•痹论》曰：“（营乃）水谷之精气也。”众所周知，营气由水谷之精所化生，而水谷之精又赖于脾气运化水谷而成，故脾气健运，营气方能充盛。气能摄血，营行脉中，属于血中之气，具有统摄血液行于脉中，防止其逸出脉外的功能。且《素问•经脉别论》云，“脾气散精，上归于肺”，表明脾气主升，从而防止精血下泄。《临证指南医案•脾胃门》正是在此理论基础上提出：“脾宜升则健。”倘若脾虚营亏，中气下陷，气不摄血，可致尿血。此外，《素问•五藏生成》曰：“肾，其主脾也。”《医经精义》云：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也。”可见，脾气健运，有助于肾气封藏；反之，脾虚气弱，可影响肾之封藏，致使精血外泄，随尿而出。因此，《灵枢•口问》曰，“中气不足，溲便为之变”。脾虚无以统血所致的尿血，临床以久病尿血，色淡红，面色萎黄，体倦食少，舌质淡，脉细弱为特征。此时当遵循《素问•三部九候论》之“虚则补之”，以及《素问•至真要大论》之“散者收之”之法，治宜补脾摄血。顾氏将尿血分为四型论治，其中脾虚型选用归脾汤加减（党参、黄芪、当归、白术、地榆、蒲黄、小蓟、藕节、茯苓)治之[2]，保留了原方补脾之药，增加了止血之品，更好地发挥补脾摄血之功效。
4肝主藏血
《灵枢•本神》曰：“肝藏血。”《杂病源流犀浊》在此基础上指出：“肝，其职主藏血而摄血。”肝不藏血，则血失常道而妄行。正如《丹溪心法•头眩》所云：“吐衄漏崩肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行。”肝藏血失职而引起出血之症，其病机大致有三：一是肝气虚弱，收摄无力；二是肝阴不足，肝阳偏亢；三是肝火亢盛，灼伤脉络[3]。就尿血而言，三者之中尤以肝火亢盛，灼伤脉络为多见。《灵枢•经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器。”肝火循经下注，迫血妄行，可致尿血。故《素问•至真要大论》云：“厥阴之胜……化而为热，小便黄赤。”《医学心悟》曰：“肝火盛,亦令人尿血。”鉴于《素问•太阴阳明论》所云“伤于湿者，下先受之”，故肝热（火）夹湿尤易循经下注，使血失常道而致尿血。临床可见小便短赤，尿色鲜红，口苦胁痛，腹胀纳减，舌红苔黄腻，脉弦数之症。治宜清肝经实火，泻下焦湿热，兼以凉血止血。此外，临证发现,部分尿血患者可出现明显的肝系症状，或急躁易怒；或情绪低落，善太息；或焦虑不安；女性或伴有月经不调。此类患者，常因气郁化火，灼伤肝肾之阴，对此，选用疏肝、清肝、养肝之法，不失为一种可行的方法[4]。此外，《素问•四时刺逆从论》曰：“少阴……涩则病积溲血。”足少阴肾脉涩，可出现尿血等病变。《素问•逆调论》云：“肾者水藏。”《素问•金匮真言论》曰：“（肾）开窍于二阴。”肾主水，参与尿液的生成和排泄，尿血从肾论治历来为医家所关注，故在此不再多言。《内经》“藏象”理论对在中医基础诊治尿血具有重要的临床指导意义。杨氏等曾治迁延难愈之肾性血尿，根据患者不同临床表现，分别采用健脾和胃、解表宣肺、疏肝解郁等方法，取得较好疗效[5]。此便是《内经》“藏象”理论在中医基础诊治尿血中的具体应用。
作者:李慧 单位:浙江中医药大学基础医学院
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