摘要：目的提高门诊护理质量和服务水平，提高患者满意度。方法参照《三级综合医院评审标准（２０１１年版）》，完善和健全门诊护理人力资源管理、护理质量管理、应急预案、患者评估与随访、医院感染防控、职业暴露防护、护理文化及科研等制度，对操作流程、应急预案、医院感染防控、行为礼仪等进行培训、演练和考核。结果医院感染防控检查５项指标合格率（无菌物品管理、手卫生、空气质量、消毒液标准、医疗废物分类）从改进前的７７．３３％～８６．６７％上升至改进后的９５．１８％～９８．６１％，５０名护士理论与综合平均成绩分别从８９．１、８３．８分提升到改进后的９５．９、９１．１分，患者满意率从９０．２４％提升至９３．４１％。结论健全及落实门诊护理管理机制，有利于提高护理服务水平，从而提高门诊患者满意度。
关键词：门诊；应急预案；医院感染；行为礼仪；患者满意度；护理管理
门诊是医院的窗口，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉［１］。门诊护士是患者就诊时首先接触的专业人员之一，与病房比较，门诊患者流动性大、流量大、病种杂、高峰集中、候诊时间长，同时受诊断不确定的影响，患者情绪更易急躁焦虑，这些特点不仅要求门诊护士有丰富的医学基础知识、良好的沟通能力，同时需具备应对突发事件的能力。因此做好门诊护理管理至关重要。有研究提出，按ＪＣＩ标准实施护理服务和评估，对门诊护理质量提升有重要价值［２］，但需更加重视员工资格及培训、公共设施及其安全性、信息管理等［３］。门诊护理管理的重点包括转化服务理念、沟通技巧、健康教育、创建良好的就诊环境等［４－５］，但如何提升及培训未涉及具体内容，未见可借鉴的门诊护理管理规范。鉴此，笔者参照国家卫生计生委下发的《三级综合医院评审标准（２０１１年版）》［６］，于２０１５年３月对门诊护理进行规范及精细化改进，经９个月实践，效果良好，并顺利通过三级综合医院复审。具体措施报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料
本院为一所三级甲等综合性教学医院，编制床位３３００张，注册护士１５００余人。日门诊量约６０００例次；门诊有护理人员６３人（包括护士长１人，副护士长１人），男１人、女６２人；年龄２２～５４岁，平均３８．０岁；学历：大专２６人，本科３６人，硕士１人。护理业务范围包括导医、伤口／造口诊疗、门诊消化内镜中心及各专科（内科，妇产科，眼科，耳鼻喉科，皮肤科，整形科等）治疗等。
１．２方法
１．２．１门诊护理管理措施改进前的门诊护理管理：按门诊护理常规，以科室为单位由门诊护理人员自行管理，管理标准各科自订。门诊护士长负责门诊相关行政管理，保证各科诊疗用品齐全，安全开诊。规范改进措施如下。１．２．１．１医院层面的准备工作成立医院质量与安全管理办公室，组建由院领导负责的院级内部审核小组，抽调部分骨干人员担任院级内审员，每一病区设１名内审联络员，完善医院质量与安全管理体系，同时对照相关文件，解读《三级综合医院评审标准（２０１１年版）》，对标准进行梳理与归类，并分解至各相关职能部门及科室，制定等级医院评审条款责任分工及目标。明确检查方式，包括查阅资料、跟踪核实、现场核查、访谈调查、模拟演练、考试考核几种形式。１．２．１．２门诊护理管理改进准备笔者依据医院及护理部的分工，从《三级综合医院评审标准（２０１１年版）》中筛选与门诊相关的条款进一步解读，整理待完善的资料及培训学习资料。对资料进行归类，包括护理人力资源管理、护理安全管理、护理规章制度、护理工作手册、优质护理、护士绩效考核、护理质量持续改进、护理常规、护士在职培训教学记录、健康教育、应急预案流程、仪器管理、患者评估随访资料、院感职业防护、护理文化及科研。后续对１５个资料的内容结合门诊工作性质进行补充及完善，完善的过程也是痕迹管理的过程。１．２．１．３完善门诊护理职责及管理制度①相关制度的修订及完善。修订及完善门诊工作管理制度、治疗室工作管理制度、发热门诊工作管理制度及门诊各诊区特殊工作制度等７项。②门诊护士职责的修订及完善。修订及完善门诊部护理人员工作职责，更新门诊各科护士岗位说明书，使每名护士明确岗位职责及工作质量标准。③门诊护士职业形象礼仪培训。邀请院外培训导师（中国形象设计协会职业资格认证高级形象礼仪培训师）进行职业形象礼仪培训，内容涵盖医院服务理念及医务人员职业素养、医务整体形象塑造、主动服务、医护服务用语、打造标准化医务服务之各窗口人员行为规范、与患者的有效沟通、接待礼仪等。④操作常规的修订及完善。在上述培训的基础上，组织门诊各科护士对本专业操作项目进行梳理，修订操作常规，各常规中除操作程序和要求外，增加了护患沟通的比重，规定在每项操作前、中、后的告知、心理支持及健康教育的具体内容，以期达到门诊护患沟通标准化、专业化，使患者充分了解自己的治疗内容、程序及作用，充分配合治疗，减少医疗纠纷。１．２．１．４安全管理①门诊查对制度管理。要求各科室严格执行查对制度，所有操作至少同时使用两种患者身份识别方式为执行原则，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等。同时制定并实施身份识别流程：执行各项操作前核对患者姓名、年龄或出生年月、门诊卡号→如收到患者明确肯定的答复则执行操作；如患者提出疑问，立即复查，再次核对无误→执行操作。特殊操作核对时让患者或近亲属陈述患者姓名，对有疑问医嘱必须询问清楚后方可执行。②门诊急救车配置及管理。为保障就诊患者突发病情变化时的急救，将门诊急救车、除颤仪进行重新配置：ａ．为保证急救效果，每层楼配置急救车，按就近原则使用。ｂ．除颤仪使用规定。就近使用。以保证当医院内发现患者心脏骤停时３ｍｉｎ内除颤仪到位。ｃ．门诊大楼发生应急情况需紧急施救时第一目击者务必首先评估患者并给予必要的处置，立刻就近呼叫医生，同时其他人协助电话通知急诊科及门诊办公室，以快速启动急救反应系统，保证患者及时救治。急救车及除颤仪责任人落实到科室个人，以保障以上生命支持仪器随时处于良好的备用状态。护士长定期督查，同时将以上配置挂院内网予以全院公示，要求人人知晓。③门诊备用药品管理。门诊负责人反复与护理部质控人员、药学部负责人、科室负责人及护士沟通门诊各科备用药品种类及基数，整理出门诊各科备用药品清单，根据门诊药品管理特点制定门诊备用药品接班及管理登记本，便于规范门诊备用药品效期检查、基数管理、高危标识、药品存放等。１．２．１．５医院感染管理门诊患者具有流动性大、病情复杂、诊断待明确等［７］特点，感染管理难度大。鉴此，开展以“提高门诊护理院感管理的规范性”为题的ＰＤＣＡ循环。①原因分析。从人、法、料、环四方面因素进行问题分析。人：医护人员院感管理相关意识欠缺，不熟悉感染控制程序与规范，工作繁忙等；法：院感相关制度较零散，未进行系统培训；料：院感管理部门要求的配置或设施不到位、耗材使用不当；环：布局不合理。②制定改善计划并实施。ａ．整理各科院感控制规范并汇总，便于护士学习并遵照执行。ｂ．与院感办沟通，联系厂家完善门诊各科洗手设施。ｃ．培训门诊全部护士手卫生知识并进行考核。ｄ．针对门诊各科布局问题，指定各科院感负责人开会，邀请院感办主任，讲解布局方面院感要求，并要求各科１周后上交本科室布局整改方案，方案经审核后各科启动布局整改工作并不断督促按计划落实。ｅ．成立６Ｓ管理小组，确定各科负责人。组织全体门诊护士学习６Ｓ管理规范及要求，进一步改善门诊环境、物品、药品等管理。ｆ．协同护理部每月对门诊各科进行院感质控专项检查，检查涉及门诊各科布局、物品管理、洗手设施及洗手依从性、正确性、废物分类及消毒剂的使用等方面，并对院感管理督查情况进行分析及总结。１．２．２培训及演练本次制定了门诊护理培训及应急预案演练计划。①培训计划。包括护理管理制度、门诊相关管理制度、护理安全相关管理制度、院感管理各类规范、各类文件、门诊医护人员须掌握的技能，如徒手心肺复苏及简易呼吸器的使用。②门诊应急预案及演练。预案包括应急预案、公共预案及专科预案［８－９］。应急预案：主要包括突发呼吸心脏骤停、癫痫发作、急性心肌梗死、低血糖昏迷等抢救预案及流程，其原则为诊区护士发现患者突发病情变化，就地救治、就近负责。公共预案：为门诊护士必须掌握的内容，包括停电、停水、火灾、泛水、失窃、地震、遇暴徒或冲突、患者跌倒坠床、职业暴露、信息系统故障等。专科预案：包括过敏性休克、误吸、人流综合征、术后出血倾向、输液反应、空气栓塞、肺水肿、低血糖、中心吸氧故障、中心负压吸引故障、用药错误、治疗错误、标本错误等。针对上述项目，每项编写详细的应急处置流程，集中全体门诊护士对所有预案进行专项演练，演练包括从第一目击者发现到在急诊医护的配合下，护送入急诊科进一步救治整个完整的过程。
２结果
改进前检查无菌物品管理、手卫生、空气质量、消毒液、医疗废物处理合格率分别为８４．８８％（７３／８６）、８１．０５％（７７／９５）、８６．６７％（３９／４５）、８４．０６％（５８／６９）、７７．３３％（６４／７５），改进后合格率分别为９６．５９％（８５／８８）、９８．１０％（１０３／１０５）、９６．１５％（５０／５２）、９８．６１％（７１／７２）、９５．１８％（７９／８３）。参与２次考核的５０名护士，理论与综合平均成绩分别从８９．１、８３．８分提升到改进后的９５．９、９１．１分。门诊患者满意率从改进前的９０．２４％（抽查２０５份问卷）提升到改进后的９３．４１％（抽查１６７问卷）。规范化改进稳定扎实地实行９个月，顺利地通过了三级综合医院复审。
３讨论
门诊是患者同医院接触的第一站［１０］，就诊患者多，流动性大，病种繁杂，容易发生突发事件；门诊护理人员来自不同的科室，需要护士长更大的凝聚力才能将门诊各科集中为一个团队，在兼顾专科个性化管理的基础上尽量同质化管理。很多医院门诊被护理部认为非重点科室，而在护理部质控检查中，门诊常常成为盲区，导致院感管理、急救车管理、药品管理、操作常规，甚至岗位职责、着装方面等亟需提升与规范。门诊护理质量已成为患者选择就医最重要的指标［１１］。本次研究中，笔者与全体门诊护士一起对门诊管理制度及布局进行全方位规范化改进，包括明确岗位职责、强化行为礼仪培训、强化医院感染管理、完善应急预案及演练、各项操作流程标准化、健康教育全程化、药品管理统一化等，使门诊护理质量显著提升，护士综合素质显著提高，精神面貌有了很大改观。综上所述，９个月的改进实践，虽然取得了瞩目的成绩，但短短９个月的实践不可能完全改善，还需要门诊全体护理人员在现有成绩的基础上审视工作中存在的不足，按相关规范，不断改进与完善，如门诊专科护理教育还需要从内容、方式上进行拓展和完善；门诊护理人员的知识结构还不尽如人意，还需加强培训及争取更多进修学习的机会等。总之，只有不断学习，不断改进，才能使门诊护理质量和服务水平不断提升，使患者满意，社会满意。
作者：张华君 张小丹
