１诊断学教学的重要性
诊断学是实践性和实用性最强的学科，是临床医学中新理论、新技术最容易应用的领域，也是一门与多学科交叉的边缘学科。对这门学科来说，起最终教学效果的不止是学生获得了基础知识，更重要的是学生真正掌握符合临床诊疗工作需要的操作技能并运用自如［２］。这就要求教师和教学管理人员统一认识，改革教学方法，将知识传授与能力培养相结合；加强“三基”训练，贯彻教师“在做中教”，学生“在做中学”的“教学合一”的教学原则。我们应该着力加强诊断学的教学内容，尤其是在病史询问、体格检查、病历文书书写、实验报告认知与临床意义分析以及临床思维在临床各专业学科中的应用。教育部对教学质量的各种考查工作中，如教学水平评估及大学生临床技能竞赛活动，专家组或监考专家一般会对临床实习生的接诊过程进行考核，其中就包括一些内容和操作都是物理诊断学的教学内容，也是一个临床医师的基本功，是任何一个专业医师（包括内科、外科、妇产科、儿科等）都必须熟练掌握的基本诊疗技能。在实际临床工作中，应该结合症状和体征，经过医生的临床思维，选择需进行的实验室检查，来对疾病作出诊断。有些情况不需要特殊实验室检查即能明确诊断疾病，有时即使做了很多实验室检查也不一定能发现问题。例如腹部包块盆腔转移即使是做了Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、内镜等也不一定能发现（因与周围器官无对比），而要依靠扎实的基本功———触诊来帮助诊断［３］。同时，执业医师技能考核和住院医师规范化培训，也是要考核接诊病人、病历文书书写、全面体格检查手法等基本诊疗技能和水平［４］。因此，对诊断学教学进行改革以提高医学生的临床综合能力已成了当务之急。
２加强诊断学教学课程体系建设
教材建设对于诊断学教学的改革至关重要，对于教材的选择和编写是我校教育改革的中心环节。我校与其它一些医学院校一样都采用的是全国医药院校的统一教材，在以往学院教学安排中，诊断学的理论课是６６学时，实验课是４２学时，总课时为１０８学时。在教学改革中，参照高教部的教学要求，并借鉴其它医药院校好的经验，结合我校的实际教学情况，重新对诊断学的教学大纲进行了编写［５－１０］，其中，对诊断学的实验教学、体诊教学以及《诊断学实验指导》等内容做了新的调整，其主要有以下几个方面：一是增加了症状学的某些内容，如腹痛与腹泻、心悸等等。二是对完整病历书写的大课讲授做了调整，我们将其放在实验室的小课教授，并且在讲授的同时向学生展示示范病例。三是对于处于经济不发达的我校而言，为了适应区域发展和医学发展的需求，我们对临床生化检查增加了２学时，并对传统的三大常规的检测方法进行了保留。四是在实践课中我们增加了病例分析，初次简单的临床思维训练，这样有利于学生将所学的理论知识很好地结合实际，对学生的学习积极性有极大的促进作用。我校编写的《临床思维学教程》系统地阐述了临床思维的基本方法和基本技巧，是培养医学生临床实践能力的关键，因此一定要把对学生临床诊断基本技能的培养和训练贯穿到临床医学教学的全过程。通过重视临床思维教学，使学生学会运用临床思维进行采集病史、综合和分析客观的人体资料，概括诊断依据，为进一步学习各临床专业课奠定基础。五是对于我校编写《诊断学临床技能实训教程》其目的就是引导学生从诊断学疾病的分析出发，将已学过的医学基础理论、实验方法、技能等与临床之间架起一座连接的桥梁，最终达到应用所学的理论来开诊断学检查申请单，对实验检查结果进行分析，为今后的临床课学习打下坚实的基础。六是同时给学生提供一本好的英文《诊断学》原版教材，这样既能提高专业英语水平，又可以作为这门课的参考书以拓宽眼界。
３诊断学教学改革的实践探索
３．１突出学生独立思考的能力我们在教学改革中
遵循科学思维方法，培养学生独立思考的能力。要使学生学好诊断学，如何记忆很重要。首先要让学生对诊断学感兴趣，因为兴趣是学习的先导，有兴趣就会钻得进去，学习就会有成效［１１］。学生们学习诊断学是初次接触临床，因此，往往对枯燥无味的诊断学学习感到厌烦，而急于接触病人，以求很快对患者作出诊断。对此，我们不厌其烦地解释诊断学对以后作为临床医师的重要意义，甚至解释其对以后毕业分配时面试及毕业后住院医师培训时的作用；以引起学生们对诊断学的足够重视。课堂上经常插讲一些临床诊治过程中发生的有趣而有意义的故事及提出问题进行引导，以提高学生的学习兴趣。学生的学习是需要鼓励的，只要有机会可予适当表扬，特别是不喜欢发言及动手能力差的后进生更加需要关心和鼓励。事实证明，鼓励和表扬可活跃课堂气氛，提高学生学习兴奋。
３．２增强教学的针对性和实用性一是对课堂授课
时间适当缩短，以精讲所学内容为主，其具体做法就是减少理论课课时，理论课后增加课时结合学生刚刚的所学的知识，安排学生进行实践，如参观模拟医院、附院门诊、急诊的常用实验检查的仪器设备，从学生对目前临床实验检查的感性认识着手，对于例如血常规、尿常规、生化仪等介绍它们的用途及操作过程。同时，我们以新教材为核心，重点对各项检验的临床意义和参考值进行讲解，并介绍方法学的评价，我们认为，一个合格的医生，只有掌握实验室方法学评价，才能在分析化验结果时客观地看待化验结果与临床不符的现象。二是增加实践课课时，侧重病例分析，我们除了要求学生动手操作外，还有目的地选择一些临床病案资料发给学生，安排有关病例讨论。主要引导学生从诊断的角度进行病例讨论，从而使学生实践了如何选择检验项目，如何开化验单以及如何分析检验结果，如何看化验单，并结合临床表现提出诊断意见，把诊断学习引向临床［１２－１３］。三是实行诊断学多站考试。考核不仅能促进和激发学生学习的积极性，了解学生掌握所学知识的程度，同时也是评定我们教师教学质量的标准。考试的形式应为技能多站考试与期末考试相结合。多站考试的内容大致为：①问诊考核；②查体考核（以身体模块考核）；③病历书写考核；④器械检查与实验室检查结合判读；④疾病诊断考核（录像）。小结考核与期末考核相结合。通过这样的考试形式，能够全面了解学生掌握所学知识与技能的程度，对教学质量有一全面的评估。四是配制正规的问诊、查体及实验室检查方面的幻灯片及录像片。目前我们所用的教学录像片五花八门，极不规范，结合我校实际情况制做规范查体及操作录像片势在必行。查体的手法直接关系到诊断学的教学质量，所以不仅是学生要掌握正确的查体方法，也应将正规的查体录像片用于教师的手法培训上来。这样才能使诊断学查体手法统一化、标准化，以提高教学质量。
３．３提高学生的临床实践分析判断能力临床实践
是临床医学中不可缺少的环节，医学生通过临床实践，更好地进行理论联系实际，通过感性认识，加强理性认识［１４－１５］。但诊断学进入临床的机会不多，学生是初进病房，对临床的东西充满好奇，但对自己该掌握哪些东西却是不明就里，甚至胆怯。这时需要老师在旁指点、鼓励，充分利用学生的好奇心，提升他们对临床学习的兴趣，好好把握这些难得的进入病房的机会。学生通过与病人接触，问诊、体格检查，可更好地理解书本上的知识，比如蜘蛛痣与皮下出血的鉴别，可让学生检查时用棉签或火柴杆压迫病灶中心，并提问为什么蜘蛛痣在受压后其辐射状小血管网立即消失，而皮下出血无改变，如此学生的体会会更深。进入临床实践，除了加深学生对课本知识的理解，更重要的任务是培养学生的临床思维。尽量让学生多动脑、多动手、多提问。学生通过临床实践、分析病例，得到了锻炼，感觉收获大，有成就感，逐渐对进入临床充满自信和兴趣，为日后的临床医疗工作打下良好的基础。在诊断学教学中，教师应将授课内容讲解透彻，并解释其中的原因，让学生深刻理解，永不忘却。如讲授心脏杂音时，讲明白杂音产生的根本原因是血流动力学的改变。如二尖瓣狭窄，左房收缩时血流通过狭窄的二尖瓣产生局限于心尖区的舒张期隆隆样杂音；二尖瓣狭窄造成血流进入左室减少，二尖瓣在收缩期活动度增大是造成心尖区Ｓ１亢进的原因，同时讲明当二尖辨纤维化、钙化时因二尖瓣活动度减小，反而又可造成Ｓ１减弱；左心房的压力增高往后又可导致肺动脉压增高及右室负荷增加、右室增大、三尖瓣相对关闭不全等；造成Ｐ２分裂、ＧｒａｈａｍＳｔｅｅｌ杂音、三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音等等一系列体征。学生弄清楚了其中的道理，就能触类旁通，把各种心脏病的杂音记清［１６－１７］。以上是对临床医学专业诊断学教学改革的一些设想，有的方面现已实践于教学之中。我们相信，随着医学教育的深入，会有更多更好的改革设想用于诊断学教学之中并取得良好的效果。
作者：刘莉 单位：右江民族医学院附属医院内科学教研室
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