摘要：目的了解桂西壮族地区艾滋病（AIDS）患者接受抗病毒治疗后的生存状况及其影响因素。方法采取回顾性队列研究方法，选择1495例2005~2013年首次在百色市接受抗病毒治疗的AIDS患者为研究对象，运用SPSS21.0统计软件进行分析，寿命表法估计生存率，Kaplan-meier绘制生存曲线，多因素COX比例风险模型进行生存影响因素分析。结果研究对象男女比例为1.68∶1.00，平均年龄（41.63±12.90）岁，以壮族、已婚/同居、农村居住患者为主，感染途径主要为异性性途径传播。患者接受抗病毒治疗后第12、24、36、48和60个月的累积生存率为93.22%、90.78%、88.64%、87.87%和87.15%，死亡主要集中于治疗的前6个月，其中0～3个月100人年病死率为11.63，4～6个月为7.50，9个月后稳定在5.00以下。患者治疗前后D4+T淋巴细胞计数分别为（188.44±100.03）和（394.87±227.32）个/mm3，经抗病毒治疗后CD4+计数水平提高（=-28.082，=0.000）。基线CD4+计数水平<50个/mm3（A组）、50～199个/mm3（B组）和200～350个/mm3（C组），3组生存率比较差异有统计学意义（=0.000），A、B组患者相对于C组的死亡危险度分别为3.245（95%CI：1.940，5.428）和1.733（95%CI：1.088，2.762）。多因素COX比例风险模型分析结果显示，患者年龄、CD4+T淋巴细胞计数水平、WHO临床分期、血红蛋白含量、血肌酐水平、谷草转氨酶水平、随访领药状态（是他人代领还是本人领取）、是否调整治疗方案等与生存时间存在统计学关联。结论抗病毒治疗可改善AIDS患者的预后，及早发现AIDS并及时进行抗病毒治疗，及时处置机会性感染性疾病，提高治疗依从性，对延长患者生存时间有重要意义。
关键词：艾滋病；抗病毒治疗；生存时间；影响因素
中图分类号：R512.91 文献标识码：B
迄今为止，艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）仍无法彻底治愈，高效抗逆转录病毒药物治疗（以下简称抗病毒治疗）是目前针对AIDS主要的治疗方法[1]，中国于2002年开始抗病毒治疗试点工作，结果显示，患者5年生存率>75%[2-4]。桂西壮族地区2005年才开始AIDS抗病毒治疗工作。为了解该地区AIDS患者接受抗病毒治疗后的生存状况，探索其生存影响因素，本研究对百色市2005~2013年接受抗病毒治疗的1495例AIDS患者的生存时间及影响因素进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1资料来源
研究资料来源于中国疾病预防控制信息系统中的AIDS综合防治信息系统中成人抗病毒治疗管理和HIV/AIDS病例报告的历史信息记录。
1.2研究对象
选择1495例2005~2013年首次在百色市接受抗病毒治疗的AIDS患者为研究对象，入选标准：①首次治疗时在百色市内治疗点入组；②符合国家抗病毒治疗标准，即CD4+T淋巴细胞计数≤350个/mm3或临床诊断为AIDS；③患者接受抗病毒治疗后至少完成1次医学随访。
1.3研究方法
采取回顾性队列研究的方法，研究对象开始接受抗病毒治疗的时间为进入队列时间，队列随访截止时间为2014年12月31日。结局事件为研究对象在随访期间死于AIDS相关疾病，结局时间为患者死亡时间；截尾事件为研究对象失访、停药、转诊、非AIDS相关死亡或到观察截止时间时仍然存活，截尾时间为上述截尾事件发生的时间。
1.4统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，运用寿命表法估计生存率，Kaplan-Meier绘制生存曲线，多因素COX比例风险模型进行生存影响因素分析，<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料
2.1.1人口学特征1495例研究对象中男性938例（62.74%），女性557例（37.26%），男女比例为1.68∶1.00；平均年龄（41.63±12.90）岁（16～83岁）；壮族1125例（75.25%），汉族314例（21.00%），其他民族33例（2.21%），民族不详23例（1.54%）；未婚226例（15.12%），已婚或同居1087例（72.71%），离异或分居88例（5.89%），丧偶94例（6.29%）；城镇居住566例（37.86%），农村居住929例（62.14%）。2.1.2感染途径异性性途径感染1234例（82.54%），静脉吸毒感染250例（16.72%），同性性途径感染11例（0.74%）。2.1.3基线WHO临床分期Ⅰ期438例（29.30%），Ⅱ期385例（25.75%），Ⅲ期395例（26.42%），Ⅳ期277例（18.53%）。
2.2生存分析
截止2014年12月31日，1495例研究对象仍然在治996例（66.62%），失访87例（5.82%），转诊49例（3.28%），停药170例（11.37%），死亡193例（12.91%）。193例死亡病例中143例（74.09%）死于AIDS相关疾病，21例（10.88%）死于其他非AIDS相关疾病，17例（8.81%）死于过量吸毒，2例（1.04%）死于自杀，10例（5.18%）死于溺水、车祸、坠楼等其他意外伤害。143例AIDS相关死亡病例中最短生存时间为7d，最长2435d，中位数生存时间为194d（IQR：72～459），其中0～3个月死亡43例（30.07%），病死率为11.63/100人年；4～6个月死亡26例（18.18%），病死率为7.50/100人年；7～9个月死亡18例（12.59%），病死率为5.61/100人年；9个月后年病死率<5.00/100人年。参考国家对AIDS抗病毒治疗患者的随访要求，以3个月为随访时间间隔，利用寿命表法估计抗病毒治疗患者的生存状况，结果表明患者接受抗病毒治疗后12、24、36、48和60个月的累积生存率分别为93.22%、90.78%、88.64%、87.87%和87.15%。见图1。
2.3治疗前后CD4+T淋巴细胞计数变化及不同基线CD4+计数水平患者的生存率
本研究基线CD4+T淋巴细胞计数均值为（185±102.04）个/mm3，此后的随访期间，有1273例患者完成≥2次的CD4+计数检测，该类患者的基线和末次CD4+计数分别为（188.44±100.03）和（394.87±227.32）个/mm3，经抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数提高（=-28.082，=0.000）。根据基线CD4+T淋巴细胞计数水平不同，将其分为A、B、C3组，其中A组CD4+<50个/mm3226例（15.12%）；B组CD4+50～199个/mm3539例（36.05%）；C组CD4+200～350个/mm3730例（48.83%）。运用Kaplan-Meier对3组患者进行生存比较分析，经logRank检验，A与B组（χ2=28.703，=0.000）、A与C组（χ2=96.080，=0.000）和B与C组（χ2=18.357，=0.000）的生存率差异有统计学意义。见图2。
2.4研究对象生存影响因素
采取COX比例风险模型对可能影响研究对象生存时间的14项变量进行单因素分析，其中年龄、血红蛋白含量、血肌酐和谷草转氨酶水平以连续性变量纳入分析；性别、生活环境、WHO临床分期、既往是否使用复方新诺明、随访领药状态、是否调整治疗方案等以二分类变量纳入分析；民族、婚姻状况、感染途径和CD4+T淋巴细胞计数水平以哑变量形式纳入分析。分析结果显示，患者年龄、性别、生活环境、CD4+T淋巴细胞计数水平、WHO临床分期、血红蛋白含量、血肌酐水平、谷草转氨酶水平、既往是否使用复方新诺明、随访领药状态、是否调整治疗方案等11项与生存时间存在统计学关联。见表1。将单因素分析结果中<0.1的变量作为多因素COX比例风险模型分析变量，采取逐步回归法筛选变量，纳入标准为0.05，剔除标准为0.1。经模型拟合结果显示，患者年龄、CD4+T淋巴细胞计数水平、WHO临床分期、血红蛋白含量、血肌酐水平、谷草转氨酶水平、随访领药状态、是否调整治疗方案等8项与生存时间存在统计学关联。见表2。
3讨论
本研究患者男女比例为1.68∶1.00，平均年龄（41.63±12.90）岁，以壮族、已婚或同居、异性性途径感染为主，与近年来广西的AIDS流行特征相似[5]，反映了当地AIDS流行的一般状况。患者接受抗病毒治疗后12、24、36、48和60个月累积生存率分别为93.22%、90.78%、88.64%、87.87%和87.15%，与卫军等[2]对山西省运城市和王继娇等[3]对云南省盈江县的研究结果相近，但高于Zhang等[4]对中国的研究结果。患者经抗病毒治疗后CD4+计数水平显著增加（=-28.082，=0.000），其抗病毒治疗效果值得肯定。而治疗患者死亡主要集中在开始治疗的6个月内，其中0~3个月病死率高达11.63/100人年，4～6个月为7.50/100人年，9个月后稳定在5.00/100人年以下，与国内相关文献报道结果相似[4，6]，多与AIDS患者发现晚，接受治疗时机晚有关；同时也可能因患者免疫功能低下，接受抗病毒治疗后出现免疫重建炎症综合征有关[7]。因此，需进一步扩大AIDS检测力度，及早发现AIDS患者，及时进行抗病毒治疗，降低AIDS患者的发病和死亡率，有利于延长患者生存时间。此外，本研究发现死亡患者中有29例（15.03%）死于意外伤害，特别是过量吸毒和自杀死亡值得关注。与Mocroft[8]和孙定勇等[9]研究的结果一样，本研究年龄是AIDS患者死亡的危险因素。随着年龄的增长，特别是老年AIDS患者，其机体免疫功能逐渐减退，从HIV感染发展到AIDS的时间缩短，AIDS的发病率增高，死亡的风险性也相应增加[10]。本研究中基线CD4+T淋巴细胞计数水平不同的3组患者的生存率比较，差异有统计学意义（=0.000），COX比例风险模型分析结果显示，A组和B组患者相对于C组患者的死亡危险度分别为3.245（95%CI：1.940，5.428）和1.733（95%CI：1.088，2.762），CD4+T淋巴细胞计数水平越低，患者死亡风险性越高，这与文献研究结果相一致[11-13]。原因在于HIV主要侵犯人体CD4+T淋巴细胞，致使其数量减少和功能异常，机体免疫平衡遭到破坏，免疫功能低下，从而导致各种机会性感染和肿瘤的发生[14]；且在接受抗病毒治疗的头6个月内，易受免疫重建炎症综合征的影响[7]，死亡风险性增加。本研究WHO临床Ⅰ期与Ⅱ期（χ2=2.002，=0.157）和Ⅲ期与Ⅳ期（χ2=0.328，=0.567）的生存率，经LogRank（Mantel-Cox）检验差异无统计学意义，故将其分别合并为Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期两组再进行分析，结果显示，Ⅲ、Ⅳ期患者相对于Ⅰ、Ⅱ期患者的死亡危险度为1.838（95%CI：1.215，2.780）。AIDS患者CD4+T淋巴细胞水平的下降与临床疾病的恶化是相平行的[14]。WHO临床分期越高，意味着患者患有越严重的机会性感染性疾病或肿瘤，同时其相应机体免疫水平也越低，死亡风险性也越高。提示今后需加强患者的随访监测，及时处置机会性感染疾病，及早进行抗病毒治疗，对延长患者生存时间有重要意义。治疗时基线血红蛋白含量为患者生存的保护性影响因素，高血红蛋白患者的死亡风险相对低于低血红蛋白患者，因低蛋白血症可引起患者组织缺氧，继而出现神经、循环系统功能障碍[15-16]，从而影响患者的生存率。而谷草转氨酶和血肌酐水平为患者生存的危险性因素，当其水平高于正常时，多反映患者的肝、肾功能已受到损害，如果在抗病毒治疗前不予以纠正，则易在治疗后进一步加重肝、肾功能的损害，并影响患者治疗的依从性，增加死亡的风险。患者末次随访时的领药状态是他人代领还是本人领取也会影响患者的生存时间，由他人代为领取药品的患者相对于本人到治疗点亲自领取药品的死亡危险度为2.557（95%CI：1.707，3.830）。由他人代为领取药物的患者由于无法及时得到临床医师的复诊，无法了解其服药依从性、治疗药物毒副反应及治疗恢复效果等，也就无法及时处置药物毒副作用、评价治疗效果、调整治疗方案以及进行治疗依从性的指导，从而影响治疗效果。调整治疗方案变量则为保护性影响因素，在控制其他因素影响下，其死亡相对危险度为0.244（95%CI：0.162，0.366），这与付笑冰等[17]研究的结果相似。在治疗过程中一旦出现不可接受的药物毒副反应或治疗失败时，及时调整治疗方案，有利于提高患者的依从性，减少治疗失败的发生，提高治疗的效果。综上所述，抗病毒治疗能改善AIDS患者预后。及早发现AIDS患者并及时进行抗病毒治疗，及时处置机会性感染性疾病，提高治疗依从性，对延长患者生存时间有重要意义。
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作者：陈坚 廖建英 梁旭 农慧桃 柳智豪 单位：广西壮族自治区百色市疾病预防控制中心 右江民族医学院公共卫生与管理学院
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