【摘要】近年来河北省城镇化进程速度不断加快，与此同时大部分居民基本都投保了基本医疗保险，医保制度在减轻居民医疗费用负担方面发挥了重大作用。要缩小城乡差距，使医疗保险服务更加公平化，就必须推进城乡基本医疗保险制度的统筹，但是河北省在统筹城乡基本医疗保险的过程中面临很多问题，文章试图针对河北省的情况提出一些可行性建议。
【关键词】城镇化；统筹城乡医疗保险；公平性
城镇化的发展使得越来越多的农村居民流向城市，加快了城乡居民的互相融合。河北省自2003年实施城镇化战略以来，不断深化城镇化体制机制改革，城镇化水平持续提高，城镇人口不断增加。2003～2015年，全省城镇常住人口从2268万增加到3811.2万，城镇化率从33.51%提升到51.33%，年均提高1.5个百分点，高于全国同期年均1.3的增长幅度。每年新增1000多万的农业转移人口，给基本医疗保险制度带来一定的冲击。要想继续加快城镇化速度，就要推进基本公共服务均等化。解决农民工的医疗保险问题，统筹城乡居民基本医疗保险是城乡可持续发展的有力保证。
一、河北省城乡居民基本医疗保险的发展历程
1.河北省城镇职工医疗保险。计划经济期间，我国设立了劳保医疗和公费医疗保险制度，但是医疗保险费用过度增长，造成医疗资源的极大浪费，原先的医疗保险制度已经不适应新的经济形势。1998年12月14日《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，我国统账结合的城镇职工医疗保险制度在全国大规模兴起。河北省政府也积极落实国务院的政策，于1999年5月颁布并实施《河北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，至此河北省开始建立城镇职工医疗保险，所承保的对象主要为在城镇工作的居民。2.河北省新型农村合作医疗。建国以后，一些区域推行了农村合作医疗保险制度，但只限定在局部地区。2003年新型农村合作医疗制度在部分省市开展试点，根据国务院办公厅等多部门的意见通知，结合河北农村的实际情况，2003年7月河北省人民政府发布《河北省新型农村合作医疗管理办法》（冀政办[2003]19号），提出了河北省新型农村合作医疗制度的指导思想和目标、遵循原则、组织管理、筹资标准、资金管理、监督管理等实施细则。2015年河北省新农合参保农民个人缴费部分达到110元，各地区新农合的参合率接近98%，基本上农村人人都能获得新农合的保障。在新农合的基础上，河北省又建立了大病医疗保险，进一步提升农民的风险保障程度。3.城镇居民医疗保险。城镇职工医疗保险制度和新农合医疗保险制度可以减轻城镇职工和农民的医疗费用负担，但很长时间城镇居民尤其是无业的居民没有被纳入社会医疗保险制度之中。为了让所有的居民都能获得医疗保险带来的福利，2007年7月国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，从此我国城镇居民基本医疗保险制度进入了快速发展阶段。2007年开始，河北省也在陆续开展城镇居民医疗保险试点并逐步扩大参保范围。2015年河北省城镇居民医保人均财政补助标准达到380元，处于制度盲区的非从业居民获得了医疗保险的保障。4.整合城乡居民医疗保险。2016年1月3日国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。统筹城乡居民基本医疗保险制度有助于推进医药卫生体制改革，保障城乡居民公平享有基本医疗保险，促进社会公平正义，对促进城乡经济社会协调发展，加快城镇化进程具有重要的意义。河北省早在2014年9月就在邢台威县启动了由人社部牵头组织的整合城乡居民医保制度试点工作，并在其他城市推广。2016年5月河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，要求在全省范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2017年1月1日起执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，在医疗结算标准、异地报销等六个方面实现统一管理。至此，河北省已经将城镇职工、城镇非从业居民、农村居民纳入了社会医疗保险制度，并着手促进城镇居民医疗保险和新农合的统筹发展。虽然社会医疗保险制度基本上达到了全覆盖，但是仍然存在着城乡二元化问题，不利于社会公共服务的发展，城镇职工医疗保险和农村居民医疗保险还存在着一定差距，实现真正意义上的城乡基本医疗保险制度仍需不断探索。
二、城镇化进程中河北省推动城乡医疗保险制度发展中遇到的问题
1.城镇化速度的加快，使得城乡医疗保险制度推行有压力。城镇化与社会保障制度是相辅相成的关系，基本医疗保险发展的速度跟不上城镇化的进程，就会使统筹城乡居民基本医疗保险变得愈发困难。到2020年，河北省常住人口城镇化率要达到60%的目标，将有1000多万农业转移人口和其他常住人口涌进城市，无疑给变革中的医疗保险带来巨大压力。统筹城乡医疗保险的过程中涉及参保人员的身份资格、缴费年限、账户资金、待遇标准等一系列复杂问题，尤其是面临大量城镇化进程中出现的流动人口时，城乡户籍差异、城乡承保水平差距等都会阻碍城乡居民基本医疗保险制度的进程。2.管理机构重叠，人社部门和卫生部门权责界限不明晰。河北省现行的三大主要医疗保险制度的管理机构存在重叠的现象，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险都由各市区县的劳动保障行政部门管理，而新农合则由各地的卫生部门负责管理。不同的部门在进行管理时必然会存在交叉，当将城镇居民医疗保险和新农合整合在一起时，就会面临多部门管理、权责不明晰的问题。虽然省政府要求由各地人社部门负责制定管理办法，但是在实际贯彻执行的过程中还是会出现部门交叉管理、资源浪费的问题。另外，不同管理制度下的资金统筹层次、偿付标准、参保对象等标准都会给政策实施带来一定困难。3.医疗卫生服务体系不完善，医疗整体实力需提升。河北省医疗机构、医务工作人员、医疗仪器设备等数量每年都在增长，公众对于医疗卫生服务的需求也不断增加。河北省目前的医疗资源满足不了公众对医疗卫生服务质量和数量的要求，看病难、看病贵的问题依然存在。据估计，2015年末河北省常住人口达到7400多万，庞大的人口与有限的医疗资源不相符。河北省毗邻京津，长期受虹吸效应影响，省内医疗资源数量和服务质量和京津都有一定差距。据统计，每天有超过15万人的患者在北京就医，这说明河北省的优质医疗资源不足、配置不合理等问题突出，基层医疗卫生服务条件差，医疗专科和特色优势不明显，整体医疗服务水平有待提高。4.公共医疗卫生资源分布不均衡，城乡差距依然存在。由于多年来城乡二元化结构，农村的经济和医疗服务水平远不如城市。大量的优秀人才、技术性人才都涌入城市，许多乡村医院无人问津。县级医院尤其是市级医院人满为患，每天大量患者来进行诊治，与乡村医院患者寥寥无几的现象形成鲜明对比。归根结底还是因为乡村医院人才缺乏，设备不足，医疗水平差。城镇化进程不断加快，城镇人口越来越多，愈发加剧了城乡医疗公共卫生资源的不均衡，使得城乡就医差距难以消除，农民看病难的问题还没有得到解决。5.城乡医疗保险信息系统公开性缺失，制度衔接与整合效率低。在统筹城乡居民基本医疗保险的过程中涉及不同部门，而管理部门相互之间既有重叠的部分，也有使用信息系统不一致的地方。人社部和卫生部的参保居民信息系统的数据资源、统计方法、参保水平等都不一样，繁杂多样的信息管理给城乡医疗保险一体化带来了很大的不便，导致部门之间纠纷不断，效率不高。要加快消除原新农合和城镇居民医疗保险之间的信息不对称问题，否则会阻碍城乡居民基本医疗保险的统筹进程。
三、城镇化进程中加快河北省实现城乡医疗保险制度的建议
1.医疗保险统筹中，各种社会资源配套要有整体规划。统筹城乡医疗保险绝不是制度上把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合简单合并，医保制度体现的是整个社会的服务能力和管理能力。河北省城乡医疗保险的整合工作要顺利开展，必须要有经济发展速度、产业支持、户籍制度、城镇就业人口增加、农民工子女入学等各方面的保证。当务之急是在加快城镇化建设的同时还要注重发展农村经济，做到城乡协调发展，缓解城市人口的医疗、就业等压力。城乡户籍制度的改革要早日出台切合实际的政策，着力解决城镇化进程中人口的社会保障安排，从整体上有一个科学、合理的规划，才能使得城乡医疗保险早日实现统筹。2.精简机构，划分各部门职责。城乡医疗保险的统筹必然涉及到不同部门的整合，各部门的管理制度、管理权限的变化可能会引起部门利益的冲突，在划分各部门职责时要妥善解决好权利和效率的问题。城镇化的必然结果是更多的农民变为市民，在这个过程中城镇的医疗保险参保率会上升，而城镇职工和居民的医疗保险都是由各级人力资源和社会保障部门管理的，所以目前无论是从对参保人员的管理、保费的筹集还是保险基金的使用效率等角度考虑，人社部门的经验都比较丰富。要循序渐进地进行部门之间工作的交接，人社部门统一管理后将在异地就医报销、筹资水平、提高医疗费用补偿等方面发挥积极作用。3.加强医疗卫生服务体系的供给侧改革，满足省内就医需求。众多人口选择去北京、天津等大城市就医，反映出河北省医疗卫生服务体系相关配套设施和省内居民就医需求不相符，必须从医疗供给端进行改革。河北省在地理区位上有一定优势，在京津冀协同发展中，可以采取和京津的医疗卫生机构开展合作办医、远程会诊、医疗人才交换培养等多种方式，以优化河北省的医疗资源质量。加大医疗经费的投入，重视技术、设备、人才、制药等方面的水平提升，实现省内高质量就医。4.公共医疗卫生资源向农村倾斜，促进公平就医。在城镇化发展的同时不能忽略农村经济的发展，只有农村经济发展，农民实现增收才能推进城镇化进程，才能保证城乡居民医疗保险制度的整合。政府从政策调整、产业建设等方面都要向农村倾斜，建立更好的城乡就医通道，实现城乡医疗资源共享。一方面要对基层现有医疗工作人员进行定期培训，提升农村医务人员素质，适当提高乡村义务人员薪资待遇，留住人才；另一方面要加大农村医疗服务设施的建设，对原有医疗机构进行整改，改善就医环境，提供大型医疗设施配置，逐步缩小城乡医疗卫生服务差距，缓解城镇医院的诊疗压力，促进公平就医。5.加快城乡医疗保险信息服务体系建设，实现信息资源融合共享。实现城乡医疗保险一体化，城乡居民参保信息资源一体化势在必行。整合后的医疗保险制度由人社部门管理，所以人社部门要牵头建设城乡医疗保险信息服务体系，将原来碎片化、多标准的数据信息按照相同的统计口径进行整合，多部门在进行数据共享时要齐心合力，避免出现重复参保、重复报销，早日让新建成的医疗保险信息服务体系受惠于民，让制度运行更透明。在将不同部门信息进行融合时，还要注意完善新系统的功能，融入大数据、云计算等技术，提高制度衔接的效率。
参考文献
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作者:刘欢 钱宇
