1选方用药体会
治法采用益气健肾调肝贯彻始终，注重气机周流，不舍一因，详辨为治来选药。益气：以补益中气、注重脾胃升降为主，选黄芪、四君子汤。如为久治病人辨证为中虚失运、脾胃升降逆乱者以补中益气汤合黄芪建中汤。吾有一常用之法：1周中服结石药5天综用香砂六君汤2天；或用资生丸成药10g/次，2次/日，如此循环为治。用意有二：一脾胃为体内气血升降枢细。今人常饥饱无常，日损中气不自知，临床最多见脾胃气虚之人故需时时顾护之；同时可复逆乱之气血；二防结石方诸药损伤脾胃。健肾：以填补肾精为主，选杜仲、续断、冬葵予；偏肾阳虚者选巴戟天、仙灵脾；畏寒甚者加桂枝、附片；偏肾阴虚者选生熟地、麦冬、女贞子、旱莲草。吾之体会以填补肾精为主：①因今人熬夜纵欲等行为直接耗伤肾精。②因肾精如灯油，无油灯难亮，纵亮亦不久。正合善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。③因实际临床中不少肾虚患者阴虚、阳虚颇难凿分。本病患者多经清热利尿活血之治，多有阴血耗伤；且结石终需由尿带出或于其中，故常如增液汤，生地或熟地20～30g，麦冬20～30g，玄参20g，既清金利水养阴增液，同时玄参还有软坚散瘀、溶石排石之功。临证只要下焦湿阻不严重，阴得阳升而泉源不竭。三因实际临床中不少肾虚患者阴虚、阳虚颇难凿分。桂枝通阳化气行水，且入血分恒通经络，经方中用治太阳蓄水证、太阳蓄血证已是明验。附子温壮命门之火，且通行十二经“走而不守”最能化浊阴水饮。经辨证湿热不重即伍入。调肝：肝体阴而用阳，疏肝理气必须要柔肝阴养肝血，否则不仅气滞难疏且易伤阴化火。选香附、郁金疏肝理气；当归、白芍柔肝阴养肝血，白芍合甘草能有缓急止痛和扩张输尿管之能；当归润肠通便，剧烈疼痛者通大便后可缓急止痛；且肠道通畅有利于水道通畅。冬葵予不仅通淋排石，尤善通肝之滞。气机周流：要使体内气机循环流动无碍，组方时就要注意升降并用、动静结合。结石方中清热利尿药药力趋下，虽有黄芪补中益气，仍需专药提升，吾常用桔梗、升麻、柴胡。中含升降气机法(桔梗、升麻之升配枳壳、牛膝之降)。如中焦气滞、食、饮阻滞明显者以桔梗配枳壳、木香(可重用20～30g)。吾常用槟榔代枳壳，岂能行气消胀、逐水下痰，“能下十二经之水”“破散瘀痰”。活血化瘀：祝谌予先生的四级分法选药。常选用桃仁、王不留行、地龙、丹参、五灵脂。地龙还能缓解平滑肌痉挛、扩张输尿管。五灵脂入血分专主心腹诸痛。效不佳则选三棱、莪术；又不效如正气不虚则选炮假珠、制乳没。其中牛膝必用，补益肝肾活血化瘀，引药下引。溶石化石法：常用2个方：①每日肾茶60g煮水当茶饮并嚼服核桃仁60～100g；②每日肾茶60g炒车前子(研末)30～45g，鸡内金(研末冲服)30g，琥珀末(冲服)10g，同时仍每日嚼服核桃仁60～100g。笔者试用多种化石方，不外芒硝、硼砂、琥珀、鱼脑石、月石等，但效不肯定且易有不良反应，几经试用选定上方，用之1个月多可见结石溶化或排出。核桃仁一药备受诸医肯定不需多言。肾茶乃本地草药名，学名猫须草，岳美中先生著有二文述其功效。吾亲见本地一草医治疗肾绞痛患者，外出采一大把新鲜肾茶(吾估计超过100g)，单味煮水让病人服下，不到1小时往往痛止。后学用之，得出肯定的功效有：①清热利尿；②止痛；③溶石排石。但用量须大并未见不良反应，值得临床重视。基础方：选马继松先生经验方加减而成，亦名“芪槟威五四金汤”。生黄芪30～45g，金钱草60～90g，海金砂20～30g，鸡内金30～45g，郁金15g，槟榔15g，威灵仙15g，炒五灵脂10～15g，冬葵予30g，石韦30g，牛膝30g，王不留行15g，地龙15g，桂枝10～15g，白芍18～36g，当归15～20g，桔梗15～20g，炙甘草10～15g。加减：①止痛：一般选延胡索15～20g；如绞痛剧烈者用台乌36g、白芍36g、炙甘草15g，如患者体质好，还可加重地龙用量。②血尿：轻者大、小蓟各15g；重者白茅根60～100g，先煎取汁代水煮诸药(煮法仿张锡纯先生)。如有血块，加重琥珀用量，并加少许制乳没，因三药均有明显的护膜生肌功效。且有近贤指出，止血最根本的方法就是化瘀。③感染：轻者地榆、槐花；重者红藤、生大黄粉(冲服)。④肾积水：除水应重行气利水、温阳化气行水。选香附15g，炒车前子(研末)20～30g；热象不重者加台乌15～18g。
2案例
例1：患者，男，54岁，农民，1998年11月14日初诊。左下腹痛1年，再发加重1周。患者1年来左下腹部刺、胀、酸痛反复发作，每因饮食过于辛辣或饮酒后加重；无腰、肋痛，无尿频急痛，疼痛发作时无恶心，小便未见异常。平素便秘4～5天1行。在镇卫生院以“慢性结肠炎”治疗，未作任何检查，有效但反复发作。1周前因饮酒后疼痛加重，伴尿频、偶有刺痛，为求确诊来院。现症：左下腹刺、胀痛，无腰、肋放射痛，无恶心呕吐，尿黄、不频急、偶有刺痛感，大便已7天未行，口干苦。查：腹平软，左下腹沿结肠走向可触及一条索状物，压痛；左中、下输尿管点压痛，肾区叩击痛(-)。B超：左输尿中段结石影(1.3cm×0.7cm)，左肾轻度积水。尿RT：BLD(+)。舌红苔黄腻，脉弦有力。拟诊：①左输尿管结石；②慢性结肠炎。并向病人解释清楚为二病合病，现以结石之证为急，先治疗结石，待痛止再行结肠检查及治疗。金钱草90g，海金砂20g，鸡内金36g，郁金18g，石韦30g，滑石20g，冬葵予20g，桃仁20g，王不留行15g，赤芍15g，牛膝30g，黄柏15g，地榆15g，生大黄粉(另包冲服)10g，当归20g，麻仁36g，延胡索20g，地龙15g。5剂。1个月后复诊述：服1剂痛止，服至3剂时排出结石。例2：患者，女，36岁，2008年10月18日初诊。因体检发现双肾多发结石来诊。9月时单位体检发现：双肾多发性小结石(最大者约为0.4cm×0.3cm)。经询平时弯腰，站立久则腰酸痛，休息即好。小便无异常、纳寐大便正常，素情绪急躁易怒，月经先期3～5天，量少，色黯夹血块，经前腹痛偶作，经前乳房胀痛。舌红苔薄、脉弦细。患者不愿服中药汤剂。余处以溶石方[1]：肾茶90g煮水当茶饮，日嚼核桃仁100g；每周服5天，停2天；同时服柴胡疏肝散(昆明中药厂)(做成水滴丸)15g/次，3次/日；金匮肾气丸1丸/次，2次/日(如觉有热时，换知柏地黄丸)。停溶石方2天加服香砂养胃丸。1个月后复查B超：双肾未见异常。询之未觉有石排出或见尿如灰白色者。泌尿系一病，形成过程长，成因复杂，临床尚可见不少B超、X线不显影之“隐性结石”，故临证时需仔细询问，辨证入微，以圆机活法为治，切不可执死一方一药。
作者：李茎茎 单位：解放军第六十二医院门诊部中医科
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