摘要:糖尿病的健康管理是提高患者治疗依从性，和治疗满意度有效的方法。近些年国内外学者根据当地医疗情况，尝试构建了多种管理模式，如国外基于以患者为中心的糖尿病管理方案，提出的专业培训模式、有组织干预模式等;我国学者也先后建立了了以医疗机构为中心管理模式、以社区为中心的管理模式、移动医疗管理模式、医院—社区—患者分层等多种管理模式，达到一定的管理效果。探索本土化的管理模式，是未来慢性疾病治疗与管理的重要部分。
关键词:糖尿病;疾病管理;血糖控制
中国居民生活水平的提高、饮食结构的改变和人口老龄化的加速，使糖尿病的患病率急剧上升［1］，糖尿病可引起多种慢性并发症，带来严重后果，给社会和家庭带来沉重的经济负担。我国医疗资源相对缺乏，结构分布失衡［2］，糖尿病医患比例失衡，在三线以下城市及农村地区尤为突出。为更为合理的运用卫生资源，控制糖尿病的流行病发展，医疗工作者们对糖尿病健康管理模式进行了相应的探索和研究。现笔者对国内外已有的管理模式进行综述如下。
1健康管理的定义
健康管理定义是对个体或群体健康全过程进行干预，目的是为调动个体、群体甚至全社会的积极性，完善人性化服务模式，使有限的资源达到最大的健康效果。上世纪70年代健康管理的概念在美国被提出后，经多个发达国家及地区探索和发展成为独立学科。健康管理包括对人群健康的监测、分析、评估、咨询、干预的整个过程。在国际上，健康管理组织有多种形式，如健康管理中心、社区服务组织、医疗集团等等。我国的健康管理理念刚刚起步，热点主要集中在对慢性病的管理中［3］。糖尿病的特点是终身治疗，患者和亲属是最重要的管理者，疾病日常管理依靠家庭管理和自我管理，已有众多研究结果证实，有效的自我管理可以加强患者的基本知识、基本技能，提高自我管理能力，使患者更好的控制疾病发展，提高生活质量［4－5］。
2国外的糖尿病管理模式及经验
美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究协会自2012年提出“以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理方案”，国际上对糖尿病的管理基本上以指导患者进行自我管理为主。西方国家人口密度低，对患者的指导主要以集中授课或集中访视为主。主要模式如:有组织的干预模式、专业培训模式、二者结合的模式。有组织干预模式［6］控制单次宣教的患者总数，注意细节，能够做到个体化，保证了管理的有效性，并有利于持续进行。这种方法对疾病治疗效果好，但需要多学科的相互合作;专业培训模式把专业教育提升到执业资格(或资格认证)层面［7］，该模式运行简便，不论长期培训或是短期专业指导，都有良好效果，但专业指导全面性和个体化欠佳。二者联合的管理模式，兼备了前两种模式的优点，但需要更大的人力、财力等医疗资源的投入。
3我国的糖尿病管理模式及经验
我国糖尿病患者数量巨大，迫切的需要行之有效的管理方案。我国处于医疗资源紧缺、分布失衡，医疗保障投入比例小的特殊医疗环境，且患者群体受教育程度、对治疗依从性也远远落后于发达国家，导致国外成型的模式无法套用于国内。我国医务工作者正在积极探索，尝试本土化的健康管理模式。3．1医疗机构为中心的管理模式以三级医院为中心的管理模式是我国最早开始尝试实行的，也是目前最为多见管理模式:如上海仁济医院［8］、佛山市医疗机构［9］、浙江衢州市人民医院［10］等多家医院较早就尝试开展了医院自主的对糖尿病患者进行管理，通过建立住院标准化流程，加强教育指导(包括住院教育、出院后教育等)、强化糖尿病宣传等延伸院外的糖尿病患者管理，通过这些管理，加强了患者的血糖达标，并有效减少并发症的发生和发展。这种管理方式由顶级医院的专科医生作为主体，保证了管理工作的专业、有效;宣教信息的准确、权威。而这种管理方式的运行一定程度受限于患者的依从性。且三级医院医生工作量巨大，在对于疑难病、少见病的研究探索中付出大量精力，而将糖尿病从筛查、治疗到宣教都交由三级医院医生负担，上海［14］、桂林［15］等地也先后建立了医院—社区—患者三级管理模式。医生劳动强度过大，面临众多的患者，难以提供足够的医患交流时间，外地患者多，患者流动性大，同时难以保证管理的连续性和有效性。3．2以社区为中心的管理模式社区慢病管理是社区卫生服务的重点工作之一，有效的社区管理利于医务工作者—患者、患者—患者之间互动，2005年统计数据显示:我国95%的地级市、52%的县级市开展了社区卫生服务，共计17128家，其目的在于提高社区慢性病的综合防控水平，调动居民参与保健和疾病管理的积极性，提高社区居民健康水平。基于社区这一特殊性，我国学者开创了社区管理模式。以上海市山区高境社区［11］、北京市［12］、深圳市［13］等地率先尝试利用社区卫生服务机构所固有的卫生资源进行糖尿病健康综合管理。社区管理形式灵活，配以娱乐活动的方式，患者及家属参与热情高，管理氛围宽松和谐，经管理后，社区患者的血糖及各项代谢指标控制水平也明显提高。以社区为中心的管理模式方便，利于推广，患者接受程度高，也显著节约了成本。但整体的社区卫生资源技术力量相对有限，管理质量无法得到一定的质控。3．3医院—社区—患者一体化分层管理模式2007年贾伟平教授提出通过转化医学将现有研究成果落实到社区医疗卫生服务中，促进科技成果转化，首先进行了医院—社区一体化糖尿病管理模式的探索，随之上海［14］、桂林［15］等地也先后建立了医院—社区—患者三级管理模式。这种管理模式综合了以医疗机构为中心和以社区为中心的管理模式，使二者有机的结合起来。三级医院负责提供精确、权威的技术指导，对患者进行宣教，提供专业的治疗意见及咨询，对社区医生进行培训，负者为基层医务工作者进行知识强化的更新，确保社区医生具备必要的专业能力。社区卫生机构对患者进行管理和随访，确保宣教和治疗的有效落实，每个社区医生负者患者数量有限，利于对患者进行个体化管理，并积极发现新发问题。建立双向转诊体制，轻患由社区管理，重患转诊至三级医院，保证医疗资源的合理利用。还有的医院尝试进一步深化这种管理模式，将糖尿病合并症及心理情况也纳入到管理范围中，形成全科团队糖尿病管理形式。这种双向转诊的无缝化管理模式由于其节约了卫生资源，降低了医疗成本，管理效果好，被学者和患者们广泛接受并认可，但该模式涉及众多不同级别的单位参与，责任和义务的划分较为模糊，执行起来难免有推诿等情况存在，需要政府部门根据医疗现状制定切实可行的政策，进行资源整合和统筹调配，进一步完善该管理模式。这种综合的疾病管理形式将成为未来我国的医学研究和慢病管理的主要模式。3．4移动医疗管理模式随着时代快速发展，2012年中国智能手机用户达到了2．7亿，糖尿病健康管理也进入了信息化时代，移动互联网领域内，以短信息和医疗应用程序为主的医疗管理模式也越来越得到患者及医疗工作者的认可。Hanauer［16］和Aro-ra［17］等学者通过每日发送短信息的形式对患者的饮食、运动进行宣教，提醒患者进行血糖监测等，患者的疾病控制情况得到良好的提升，短信息管理交互信息迅速便捷、方便存储、受访者接受管理的时间灵活，不干扰正常工作生活。医疗应用程序(APP)在快速发展，2011年Charpentier［18］等应用APP进行对1型糖尿病患者的管理，经过6个月的随访，结果显示经过管理，患者HbA1c较前下降了0．5～0．7%，减少了因工作日前往医院就诊对自身的影响。移动医疗管理也受到了年龄、文化程度等方面的制约，同时，许多APP的系统评估、人员培训良莠不齐，缺乏法律法规的约束和质控，这也是移动医疗面临的主要挑战。3．5管理模式的补充以上四种管理模式在运行中各有其优势和弊端，研究者们设计了多种辅助方法，将其作为基础管理模式的补充和完善。上海市［19］学者为减轻医生的工作负担，提高效率，设计网络管理信息系统，将患者指标变化录入，动态提醒医生注意并发症的发生风险，以进一步调整患者的就诊频率及治疗方案。;无锡市［20］学者拟制了《无锡市糖尿病病人管理工作规范》，设计相关管理软件，辅助进行疾病控制;无锡市［21］人民医院应用电话沟通的方式对患者进行随访和指导，电话联系快捷、普及、经济，即使老年患者也很容易接受，这种方法可以很好的延续护理工作，提高了患者的疾病控制水平。
4糖尿病管理方法的效果评价
糖尿病管理的评价多数是依靠空腹、餐后2h血糖、糖化血红蛋白百分比、血压、血脂等指南中所列出的糖尿病控制目标的情况来判断，同时也关注如肾脏、眼底等并发症的发病率及治疗，还有患者对治疗的依从性及满意度等。但作为一个终身疾病，糖尿病的治疗与管理是一个长期过程，目标是尽可能在任意时间的相关指标均控制在理想范围内。现有的监测项目多为单节点时间的检验，其结果无法全面反映代谢指标的波动;糖尿病的控制标准也受患者年龄、并发症等多种因素的影响，应用统一的评估标准将降低管理效果。因此，有必要经过更为严谨的设计和论证，建立一个更适合于糖尿病相关特点的标准化的评价体系。有效的糖尿病管理模式，可以使患者的疾病得到不同程度的良好控制。政府部门以及医疗工作者们可以根据地域、人口分布、患者群文化程度以及医疗从业环境等不同，启动或尝试建立易于本地操作的管理模式，使卫生资源达到更合理的运用，提高疾病的控制水平，同时可将合理的管理模式推广至高血压、慢性阻塞性肺病等慢性非传染疾病领域，使更多患者受益。
作者：李立柱 肖黎 高阳 单位：空军司令部门诊部保健科 空军总医院内分泌科 中央军委装备发展部办公厅苇子坑门诊部
