摘要：城镇职工退休人员的医保缴费问题已经纳入政策议程，该政策的实施能够拓宽医保资金来源，应对老年化危机；能够减轻在职职工负担，缓解代际不公；能够体现社会保险的精算平衡原则；能够促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续难题。因此，政府应适时修改《社会保险法》，适时开展取消医保个人账户试点，逐步延长缴费时限，建立三方筹资制度，坚持退休人员分类缴费原则，在解决医保资金来源的同时，优化我国医疗保险资金的支付结构和支付方式。
关键词：城镇职工；医疗保险；退休人员；医保缴费
一、问题的提出
医疗保险的基本雏形出现在西欧的中世纪，大工业生产背景下催生了产业工人队伍，产业工人队伍时常承受疾病和工伤风险，需要医疗保障的支撑。但工人们工资低，无法自己承担医疗费用，因此决定自发筹集资金，用平时的共同积累应对偶然性的疾病和工伤风险。虽然这种医疗保险的雏形并不成熟和稳定，但其揭示了医疗保险的内在特征，即契约性、公共性和强制性，目的是为了帮助共同体成员抵御可能面临的疾病风险，而对疾病风险带来的经济损失进行经济补偿。新中国成立以后，我国也建立了医疗保险制度，具体由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成。其中，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。此外，《社会保险法》规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。这条规定的核心精神是“退休后不再缴纳基本医疗保险费”。但国家在60年前定制的退休年龄以及18年前建立的城镇职工医疗保险制度，政策制度当时的人口预期寿命还非常低，如今却遇到了人口老龄化的新问题，日益加重的老龄化给医保基金的长期支付带来巨大压力。退休人员医疗费用支出是在职人员的4倍左右，如果把未来人口老龄化带来的全部压力压在在职职工身上，既不公平，制度也难以可持续运行。因此，在2015年11月中央公布的“十三五”规划建议中，提到要“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。财政部部长楼继伟也在2016年《求是》杂志上撰写文章提出“改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制。”在此现实背景和政策背景的要求下，研究城镇职工退休人员的医保缴费政策具有重要意义。
二、城镇退休职工医保缴费政策推行的积极意义
第一，能够拓宽医保资金来源，应对老年化危机。城镇职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例，退休比越高，医保基金支出压力就会降低，而退休比的降低意味着医保基金支出压力的增加。据《中国社会保险发展年度报告2014》显示，我国城镇职工的退休比为2.90，比上年下降0.05个百分点，比2009年下降0.07个百分点，这意味着我国城镇职工的医保基金支出压力在逐年增加。据数据换算，每1个退休人员的医保费用需要由3个在职职工进行分担，老年人的医保资金支出是全国人均数的3倍。因此，推行城镇退休职工医保缴费政策，能够拓宽医保资金来源，缓解人口老龄化和医疗费用上涨的资金压力，进而应对医疗保险制度体系和系统性的“老龄化”危机。第二，减轻在职职工负担，缓解代际不公。基本医疗保险付费承担中，并不是政府承担无限责任，参保人员也应缴费，履行缴费义务才能享受医保权利。未依法缴费者与缴费者之间医保待遇同等，造就了同代之间的医保不公平，而退休员工缴费不足，进而影响医保资金的运转，造就了代际之间的不公平。现有的医疗保险制度将年轻一代的收入转移到老一代人身上，实际上造就了代际之间再分配的不公平。退休人员大多患有慢性病，而且随着老龄化越来越严重，老年人失能几率也会大大增加。退休人员疾病风险远高于在职人员，退休人员的医疗费用支出是在职人员的3倍左右。因此，退休人员缴费政策，能够进一步明晰参保人的权利和义务关系，将退休人员的医保负担分散化，缓解人口老龄化带来的医保压力。第三，能够体现社会保险的精算平衡原则。我国的职工医保统筹基金虽然有一定结余，但40%的结余集中在广东、江苏、浙江、山东等东部省份，其他省份大部分处于赤字边缘。因此，必须促进社会保险的精算平衡。而城镇职工基本医疗保险实现跨代精算平衡必须具备以下条件之一：一是退休比不能下降。但人口老龄化会导致退休比下降，退休员工数量增长速度要高于在职员工增长速度，加之退休人员的医疗费用远高于在职人员，退休人员缴纳医保能够降低退休比下降对医保资金造成的风险。二是在职职工工资增速不低于医疗费用增速，如此在职职工工资增速才能顺利应对老年人医疗费用增速。退休人员缴纳医保，能够弥补过去几十年医疗费用增速长期超过工资增速的缺陷，分担在职职工的缴费负担。第四，促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续难题。我国现行的针对跨制度和跨地区职工医疗保险待遇转移问题，并未实现很好地衔接和累积计算缴费时限，异地退休人员的医疗费用异地结算也成了一个大难题。流动性职工的工作地和户籍地往往是分离的，职工临近退休时，养老保险可以将个人账户余额和统筹账户集体转移到户籍所在地，但医疗保险只能转移个人账户剩余，统筹账户无法转移，当流动职工返回户籍所在地时，医疗保险的缴费年限就得重新计算。而推行退休人员终生缴费政策，将突破医疗保险管理属地化原则的限制，只要通过数据库联网，职工的个人账户和统筹账户能够顺利实现整体转移和缴费年限的累积计算，促进户籍地将其在外地的缴费年限视作本地缴费年限，进而化解医疗保险待遇转移接续难题。
三、逐步建立退休人员医疗保险的缴费制度
第一，适时修改《社会保险法》。地方开展退休人员医疗保险缴费工作需要有顶层设计的支撑，这种顶层设计的支撑能够扫除退休职工缴纳费用与社会保险法相关内容规定的冲突和背离。但《社会保险法》是大致等同于国家与民众之间就社会保险签订的合约，国家一方未经过民众同意就擅自修改社会保险法，会对《社会保险法》的公信力造成伤害。因此，如果要推行退休人员医疗保险的缴费政策，全国人大就需要审慎、适时修改现行的《社会保险法》，并完善配套的法律法规，经过合法程序用法律形式将退休职工缴纳医保费用固定下来，进而产生法律效力和约束力。第二，改变“现收现付”的制度模式，可适时开展取消医保个人账户试点。我国的医疗保险账户分为个人账户和统筹账户两部分，虽然与养老保险有相似之处，但个人账户有本质性区别。医疗保险的个人账户主要用于实际医疗消费，实际消费多少，就划出多少，是“以支定收”的“现收现付”制度。现实中，“现收现付”的制度模式也产生了诸多弊端，医疗保险的个人账户资金使用去向出现了比较大的问题，大多数参保人员将个人账户余额用于购买米、油、盐、纸、奶等生活用品，这种变相和取巧做法改变了医保资金的性质。因此，条件允许的情况下，可考虑开展取消医保个人账户试点，并根据试点成效决定是否全面取消医保的个人账户。第三，逐步延长缴费时限。现在很多专家提倡将退休人员缴纳医保费用的时限延长到终生缴费，但对于退休人员而言，这一做法显然过于激进，超出了他们的接受预期，会大大影响该政策执行力度。延长缴费时限是保持医保资金收支平衡的一个方法，但不是主要方法，一旦政策设计不当，会招致退休人员的反感和不支持。因此，可考虑改变目前的15年缴费时限，通过逐步延长缴费时间，既给退休职工适应时间和空间，又增加了医保资金的来源。缴费时间具体延长到何时，要根据地区的人口平均寿命、年收入和医疗保险费率等进行设定，费率较高，则缴费年限较短，费率越低，则缴费年限的设置就需要延长。第四，建立政府、单位和个人三方筹资制度。解决医保资金收不抵支的一个方法就是开拓资金来源，目前退休职工的医保资金主要来源于在职职工和用人单位的缴纳。因此，可以考虑改变医保资金的筹资模式。从目前来看，我国法律规定，用人单位需要按照职工工资的6%为职工缴纳医疗保险，而职工则需要按照公众的2%缴纳医疗保险。为了减轻在职人员负担，政府可以降低用人单位和旨在职工的缴费比例，给退休职工设定一定的缴费比例，也给政府出资设定一定比例（2%最好）。建立政府、单位和个人三方筹资制度，不仅能够给用人单位减负，也能够给在职职工减负，进而合理划分负担责任。第五，坚持退休人员分类缴费原则。退休人员因为在职时工作单位和职位级别的差异，导致退休后工资待遇和养老待遇的差异。因此，城镇职工退休后缴纳医保政策需要分人群进行实施，充分考虑不同老龄群体的退休收入情况和缴费承担能力。我们建议，退休人员缴纳医疗保险应建立并坚持分类缴费原则，根据个人收入水平情况确立不同的缴费细则。具体来看，应对那些低收入者（尤其是那些年均养老金低于平均水平的群体）进行退休后医保缴费减免，而对那些退休后的高收入者而言，尤其是对于那些养老金远高于平均水平的退休职工，可以考虑设定固定缴费比例，迫使其缴纳医疗保险。此外，分类缴费的比例还可以根据实际领取的养老金与最低养老金之间的差距基数进行上下浮动调整。
四、结语
逐步建立退休人员医疗保险的缴费制度只是解决医疗保险资金收支失衡的一个办法，但不是唯一办法，也不能从根本上规避医保资金面临的现实问题。适时修改《社会保险法》、适时开展取消医保个人账户试点、逐步延长缴费时限、建立三方筹资制度以及坚持退休人员分类缴费原则等策略只能解决资金来源问题，但开源还需要节流，调整我国医疗保险资金的支付结构、把有限的医保资金用到合理医疗处方上也是解决问题不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的医保资金来源外，政府还应完善医疗保险付费制度，加强医保基金的支出管理和监管力度，通过支付方式改革和支付结构的调整，激励医院在保证质量的前提下主动控制成本，积极减少过度提供服务和乱开处方现象，提高医保基金的使用效率，减轻医保基金的压力。
参考文献：
[1]董晓伟．“退休人员续缴医保”不是唯一选择．中国职工教育．2016(2)．
[2]张春丽．退休人员医保筹资途径探讨．中国社会保障．2016(2)．
[3]陶建武．地方政府创新的动力与过程．重庆社会科学．2015(9)．
[4]黄德斌、毛勇全．如何看待退休人员医保缴费．中国社会保障．2016(2)．
作者：赵婧妤 田仪
