1护理质量与安全教育核心能力架构
护理质量与安全教育（QSEN)核心能力架构是指通过教育使护生在未来的工作环境中具有持续改善健康服务体系质量与安全的基本能力教育架构[6]。共包含6个方面，每一方面均由多项知识、技能和态度构成，简述如下。
1.1以患者为中心的照护能力
以患者为中心的照护能力被定义为：认可患者及其家属是医疗卫生资源的拥有者和全面合作伙伴，在提供护理服务时应该尊重他们的价值观和满足他们的意愿及需求[6]。它由10个方面的知识、技能和态度构成。例如，知识方面：能描述不同文化、民族及社会背景与经历在患者个人价值观中如何发挥作用；明白患者、家属的积极参与可改善护理服务的质量与安全；讨论伦理道德原则在以患者为中心照护中如何应用等。技能方面：在与患者交谈过程中，能引导其表达自己的意愿、偏好或需求等；正确评估患者生理、心理与情感方面的舒适程度；确认个人与患者之间治疗性护患关系的界限等。态度方面：尊重患者的个人价值观、意愿和需求并重视患者在其个人健康与疾病中的意见等；尊重患者有获悉其个人医疗护理资料的权利；认可患者及其家属积极参与护理计划制订、实施及结果评价方面的重要性等。
1.2团队合作能力
团队合作能力指在护理及整个医疗团队中有效发挥作用，促进开放式沟通与交流，相互尊重，共同决策以便向患者提供高质量、安全的护理服务[6]。团队合作能力由10个方面的知识、技能和态度构成。例如，在知识方面：认可他人在患者获得健康方面的贡献；清楚自己在扮演团队成员角色中的长处、不足及个人价值倾向；列举范例以说明团队合作对患者安全与高质量照护的影响等。技能方面：在帮助患者时，综合他人的意见和建议，并鼓励团队成员的积极参与；能采用适宜方式与团队不同成员进行有效沟通等。态度方面：重视团队成员的意见、看法和专长；尊重团队成员、患者、家属等有不同的沟通交流方式等。
1.3循证实践能力
循证实践能力是指在护理活动过程中将最佳证据与临床专家的意见及患者、家属的意愿和价值观整合起来，为服务对象提供最适当的健康照护[6]；由7个方面的知识、技能和态度构成。例如，在知识方面：具有最基本的科学研究方法知识；能够正确区分临床经验与科学研究结果依据之间的不同；知道快速、有效寻找可靠科学依据资料的方法等。技能方面：有效、准确收集科学研究资料及参与其他研究活动；查阅与临床实践相关的原创研究结果报告；临床实践中遇到问题能及时以适当方式请教专家等。态度方面：认可循证护理实践在为患者提供高质量护理服务中的重要性；重视科学研究过程中应遵循的伦理道德规范；重视新知识在持续改善临床实践中的重要作用等。
1.4质量改进能力
质量改进能力被定义为：能用数据去检测护理过程与结果，并应用多种方法持续不断改进健康照顾体系的质量与安全。由5个方面的知识、技能和态度构成质量改进方面的能力[6]。例如，在知识方面：能解释不同质量评价方法的重要性；知道护生以及其他医疗卫生专业学生都是健康照顾体系中的一员，而且他们的参与也会影响对患者照护的结果等。技能方面：应用质量评价方法了解护理服务的表现；使用不同工具（如流程图、质量监控表）清楚表达质量监控过程等。态度方面：认同持续质量改进是所有医务工作者日常工作的一部分；重视员工个人以及团队的价值倾向对质量改进的影响力等。
1.5安全照护能力
安全照护能力被定义为：通过有效的管理体制和个人的表现最大程度地减少对患者的伤害[6]。由6个方面的知识、技能和态度构成质量改进方面的能力。例如，在知识方面：描述保证安全护理的相关措施和方法；讨论那些有效减少依赖记忆的策略；陈述用于分析医疗护理差错原因的方法（如根因分析法）等。技能方面：将自己观察或意识到有可能对患者造成伤害的事件与团队其他成员、患者、家属或照顾者进行沟通；采用适当的减少依赖记忆的技巧（如清单核对法）；通过机构内差错事故报告系统及时、有效通报不良事件等。态度方面：重视各种程序的标准化、可信性对保证患者安全的重要性；认同人们在认知和生理方面都会有一定的局限性；重视医疗差错事故通报与分享机制在预防不良事件再次发生的重要作用等。
1.6信息技术能力
信息技术能力被定义为能应用信息资料及信息技术进行沟通交流，管理知识，减少差错及协助决策[6]。由5个方面的知识、技能和态度构成信息技术方面的能力。例如，知识方面：解释为什么信息资料与信息技术是保障患者安全的基本元素；能确定保障患者安全的基本信息资料；陈述保证患者安全方面的信息管理策略等。技能方面：将基本信息技术作为工具而实施患者安全管理；应用信息资料及信息技术监测医疗护理服务效果；将高质量的医疗护理电子资源应用于护理实践中等。态度方面：认同所有医疗护理专业人员终生不断学习信息技术的必要性；重视信息技术在临床决策、预防差错及协调患者照护中的重要性等。
2QSEN在澳门理工学院护理教与学中的应用
2010年我们邀请了QSEN工作小组的一位主要成员来澳门为教师、学生及临床带教老师分享QSEN的相关内容及在美国护理教育中的应用，并在她的指导下将护理质量与安全服务的基本核心能力培养理念贯穿于本地教与学活动中。
2.1课程设置
虽然我们的课程设置没有完全以QSEN架构为模板，但基本理念是以实践为基础，加强护理专业的核心能力培养。在4年的护理教育中，临床实习学分（46学分)占总学分（160学分)的28.8%，而且，从一年级第二学期开始直到四年级毕业，每学期均安排临床实习。目的是使学生能尽早接触临床，感性认识护理的实质与本质。临床实习带教也实行双重带教模式，即每一组学生（约5～6人）由一位具有临床带教证书的高级护士和一位学校护理老师同时指导，这样做能很好地帮助学生将理论知识应用于实践，并缩小课堂学习与临床实践之间的差距，也能从实践中发现问题，带回学校，为以问题为基础的学习奠定基础。
2.2理论教学
理论教学尽可能采用以问题为基础的学习（Problem-BasedLearning，PBL)及以小组为基础的学习（Team-BasedLearning，TBL）相结合的方法，培养学生的综合分析与判断能力、批判性思维能力及团队合作能力。在教师的引导下，学生充分查找相关资料，进行分析、综合、总结，再以小组讨论、分组报告方式进行。例如，在内科护理学教学中，教师准备了一个关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理的问题，提前2～3周将问题给某一组学生，要求他们参考教科书，查阅国内外最新资料以及咨询相关专家，以循证护理方法确定COPD患者最佳护理措施。结果学生发现：教科书中强调COPD患者给予氧疗会降低呼吸中枢CO2化学感受器的敏感性，从而削弱或阻止低氧驱动作用，加重患者的缺氧症状，因此，COPD患者必须低氧或不给予氧治疗，更不可给予机械通气治疗。然而学生却从一个最新综合分析研究报道中获知：COPD患者低氧驱动作用对其整个呼吸的驱动只有10%的作用，而90%取决于霍尔丹效应、低氧性肺血管收缩及每分钟肺通气量的作用[7]。该研究还建议COPD患者必须给予适量的氧气治疗以防止低氧血症及器官衰竭，也可适当使用机械通气治疗，使呼吸肌得到休息，以减轻患者的不适[7]。这组学生将这些内容在课堂中报告，并与全班同学进行讨论，教师也给予点评。这种教与学的方法激发了学生构建式学习的兴趣，也有利于培养学生的自学能力，真正将QSEN架构中团队合作、循证实践以及质量改进能力培养理念贯穿于实际教学活动中。2.3临床实习在临床实习中采用反思性学习方法，以培养反思性实践者。反思的目的在于使原始的经验不断处于被审视、被修正、被强化和被否定等四维加工中。使反思者从中获得有益的启示，辨别存在的不足，确定完善和改进的方法[8]。借此，在实践情境中强化学生QSEN6个方面的能力。我们的做法是：各年级学生在临床实习期间，要求每位学生在每个科室实习结束时，都须提交一份书面反思报告。报告采用重要事件法，选择性地对一个或多个重要事件进行描述、分析、反省和提出建议[8]。反思报告要求根据Gibbs的反思过程模式[9]设计，见图1。带教老师在批阅学生的反思报告后，要求与个别学生或以小组形式进行讨论，帮助学生对其所描述的事件做进一步的分析、指导和强化，特别是一些负性、不安全重要事件以适当形式在全班学生中分享和讨论，使所有学生能吸取教训、强化意识、改进方法和提高能力。同时，也给带教老师一个通过学生的反思而反省自己在临床教学中应该加强哪些方面的指导与跟进的依据。正如Reid[10]曾指出：反思并非只是学生的学习活动，更重要的是教师自己学与教的活动。例如，一位二年级学生，在反思报告中描述一次险些发生给药错误的不良事件，她这样写道：给药前我与带教老师核对了2次，内容包括患者姓名、床号、住院号、药名、剂量、用法等。之后，自己正要将注射器中的10mL氯化钾加入患者的输液器中，幸亏老师发现，立刻叫停，并质问我为什么把口服氯化钾注入静脉点滴中？我恍然大悟……分析原因主要有：①在与老师进行“七对”时我没有特别在意给药方式；②遗漏了第三次查对；③潜意识认为平时口服药是用药杯盛，而注射器所盛药都是注射……教师将这种典型的负性反思报告与全班同学进行分享、分析、讨论和总结，强化“三查七对”方法和意识，警示他人。这样的临床实习反思学习方法确实能有效培养学生安全照护能力，避免不良事件的再次发生。
3小结
低质量、不安全的医疗卫生服务可直接威胁患者的生命安全并导致不必要的损失。因此，质量与安全是医疗卫生事业的核心与根本。护理人员的专业能力是确保服务对象能得到安全、高质量护理服务的保证；而护理教育则是实现这一保证的桥梁。“十年树木，百年树人”，如何通过一个优良的教育模式培养具有较强临床专业能力的护理人才是广大护理教育者不断追求和探索的课题。将美国QSEN架构应用于我国高等护理教育中，以全方位护理服务胜任能力培养为导向，采取多样化的教与学方法，为社会培养出高素质的护理专业人才。
作者：刘明 殷磊 单位：澳门理工学院高等卫生学校
