1、工具与方法
1.1调查工具
1.1.1一般资料问卷
自行编制，内容包括研究对象所在科室、性别、年龄、受教育的程度、陪护来源、手卫生知识教育途径；陪护对象入院情况、住院天数、感染情况；病房洗手设施的相关情况等。
1.1.2手卫生知识的问卷
参考WHO2009年手卫生指南、我国2009年卫生行业标准发布的《医务人员手卫生规范》、2002年美国疾病控制与预防中心指南以及国内外相关文献，并经过预调查形成问卷，每份问卷共33个项目，进行“是”、“否”、“不确定”作答，选对为1分，选错为0分，分值范围0～33分，得分愈高说明其知识水平愈好。对所有问卷每个调查项目得分情况进行统计，回答正确率越高说明对这个项目的知识掌握越好。经专家评价内容效度（CVI）为0.88,Cronbach’s琢信度系数为0.92，重测信度0.88。
1.3调查方法
调查人员由院感科专职人员和科室院感监控护士组成。研究者亲自对调查员培训，培训合格后才能参与调查工作。调查员在开始调查之前，必须向调查对象清楚说明本调查目的、意义和可能存在的危害，取得其理解以保证资料的准确性；向调查对象承诺本调查仅属研究性质，为匿名填写，并遵循自愿原则取得合作，获得调查对象的知情同意之后，调查员采用询问式一对一调查，按调查表上提出的问题逐项向被调查者询问，记录其结果。调查对象有权在调查的中途退出本次研究。调查问卷在当日审核、补漏、回收。
1.4统计学方法采用SPSS13.0处理，用均数、标准差、百分率等进行统计描述，采用单因素方差分析、独立样本t检验、多重线性回归进行统计推断。
2、结果
2.1一般资料共调查634名陪护人员，有效回收问卷621份，回收率为98.0%。男性占41.1%，女性占58.9%；年龄20～73（35.5±10.2）岁；陪护人员教育程度：中小学及初中以下27.5%，初中37.4%，高中及以上35.1%；陪护来源：家属81.8%，医院陪护8.9%，其他9.3%；接受过培训51.5%，未培训48.5%；患者入院情况中首次入院78.3%，再次入院21.7%；患者住院≤3d26.7%，4~6d40.7%，≥7d32.6%，70.9%的患者不存在感染，29.1%存在社区或院内感染。调查病房均有流动水洗手池，没有干手设施，41.2%陪护对象可以获得洗手示意图，93.9%可以获得快速手消毒液，5.8%可以获得洗手液。
2.2手卫生知识知晓率
本组被调查对象的手卫生知识问卷总分8～33（22.0±6.1）分，得分率66.7%；其中，便后进行手卫生得分率最高，为95.9%；穿脱隔离衣后进行手卫生得分率最低，为34.6%。各项目回答正确率见表1。
2.3影响陪护人员手卫生知识得分的单因素分析结果
将研究对象的一般资料进行分组，采用单因素方差分析(One-WayANOVA)、独立样本t检验，进行单因素分析，若Levene方差不齐，则采用近似F检验Welch法、t′法，对单因素方差分析有统计学意义的再进行事后检验；方差齐时采用LSD法，方差不齐时采用Tamhane’sT2比较各组知识得分的差异，了解其对手卫生知识得分的影响。结果显示:陪护科室、教育程度、陪护人员来源、培训情况、陪护对象住院天数和有无洗手液各组内的得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.4影响陪护人员手卫生知识得分的多因素分析结果
在单因素分析的基础上，结合专业知识进行多因素分析，在控制混杂变量的情况下，以知识得分为应变量，以研究对象科室、性别、年龄、教育程度、来源、培训情况；陪护对象入院情况、陪护对象住院天数、陪护对象感染情况；病房手卫生设施作为自变量，进行多重线性回归分析。多重线性回归分析中的自变量可以是连续型的变量(如年龄、血压等)，也可以是二分类变量（如性别），不能把有序变量（如肿瘤、疗效的分级等）和无序多分类变量直接纳入分析，必须将有序变量或无序多分类变量转换成多个二分类变量之后，才能将它们引入回归模型[4]。本研究的因变量中：年龄和住院天数为连续型变量。性别、培训情况、洗手示意图、手消毒液、洗手液、入院情况、感染情况，为二分类变量，并进行赋值，性别赋值方法为男性=0，女性=1；培训情况赋值方法为未接受培训=0，接受培训=1；洗手示意图赋值方法为无洗手示意图=0，有洗手示意图=1；手消毒液赋值方法为无手消毒液=0，有手消毒液=1；洗手液赋值方法为无洗手液=0，有洗手液=1；入院情况赋值方法为首次入院=0，再次入院=1；感染情况赋值方法为无感染=0，有感染=1。科室、陪护来源为多分类变量，教育程度为有序变量，因此应对科室、教育程度、陪护来源设置哑变量，手卫生知识得分中以内一科、医院陪护、小学及以下教育程度为参照设置哑变量，见表3。进入和剔除回归方程的检验水准分别为0.05、0.10，进行多重线性回归分析，结果显示在影响陪护人员手卫生知识的影响因素中，有4个因素进入回归方程，分别是陪护科室、教育程度、培训情况和有无洗手示意图。见表4。
3、讨论
3.1医院陪护人员手卫生知识现状
3.1.1陪护人员手卫生相关知识缺乏
陪护就是守护在病人身边，帮助其做一切日常生活中自己应该做而做不到的事情[5]。医院陪护主要来源于患者家属、医院专职陪护人员、患者朋友、患者家庭保姆等人员。医院陪护人员手卫生教育是一个薄弱点，甚至是一个盲点，缺乏系统的教育。本组陪护人员主要通过主管护士的宣教、工休会的培训、宣传栏介绍、洗手池旁张贴洗手示意图等方式获取知识，回答正确率66.7％，低于王坚等对医务人员知晓率74.6％[6]，低于李荣民等对培训后医院护工及保洁人员知晓率调查的87.10％，高于未培训前手卫生知识知晓率调查的17.77％[7]。
3.1.2陪护人员对穿脱隔离衣前后进行手卫生回答正确率最低
本调查显示，陪护人员对穿脱隔离衣后进行手卫生、穿脱隔离衣前进行手卫生回答正确率最低，分别只占34.6％、37.4％。有些调查对象认为，隔离衣没有与手直接接触或只是接触到衣领等清洁的地方，没有必要进行手卫生；此外，除个别人员因陪护对象为多重耐药菌感染患者，采取接触隔离需要穿隔离衣外，其余陪护人员没有机会接触隔离衣。其对相关穿脱操作知识不掌握，甚至不知道有隔离衣这种防护用品，以上均是引起这方面知识欠缺的原因。
3.1.3陪护人员对使用手套的手卫生指征存在误区，回答正确率偏低
本调查结果显示，对使用手套时的手卫生指征答对率偏低，均未达到平均正确率的66.7％。这与使用手套存在误区有关，他们认为手套能够起到隔绝作用，减少手受病原菌的污染程度，只要戴手套前手上没有可见污染物，或在使用过程中未发生破损，病原体不会穿破手套屏障污染到陪护对象或本人的手，戴手套前及摘除手套后没有必要进行手卫生，因此认为手套的使用可以减少洗手的次数。但事实上，戴手套不能被当作手部卫生工作的替代方法。不管是否戴手套或是更换手套，手部卫生工作都要进行。接触患者后不摘手套或者接触同一患者的污染和清洁部位时不更换手套，都应被视为不依从推荐的手部卫生工作方法[8]。这类忽视会导致病原体的交叉感染[9]。摘手套必须消毒手或者洗手[10]，也禁止清洗或再次使用手套[11]。
3.2影响陪护人员手卫生知识的多因素分析
3.2.1陪护人员手卫生知识得分与陪护科室的重视程度有关
研究结果显示，陪护科室对手卫生知识得分有统计学意义。内二科主要收治老年人心血管、神经内科患者，患者年龄大，住院时间长，陪护人员主要来源于医院陪护相对固定，为防止院内交叉感染，内二科针对本病区患者及陪护人员特点将手卫生纳入入院宣教的工作内容之一，对每例患者的陪护进行宣教，定期对医院陪护人员医院感染知识特别是手卫生知识的培训，每个病房提供含有洗手指征及洗手方法内容的示意图，这些措施对提高陪护人员手卫生知识知晓率具有重要意义。
3.2.2受教育程度高，有利于陪护人员掌握手卫生知识
本研究单因素和多因素调查结果显示，教育程度对手卫生知识有统计学意义，可能受教育程度高的陪护人员，自学能力强，学习手卫生知识多，而文化程度较低的陪护人员直接影响对知识的理解和掌握。
3.2.3培训对提高陪护人员手卫生知识的知晓率有重要意义
培训是改善手卫生的基石，通过培训与宣传，可以提高陪护人员手卫生知识的知晓率和把握护理患者时的手卫生时机，改变陪护人员的观念，消除陪护人员对开展手卫生工作中的一些误解，较好地引入新的感染控制策略，从而提高手卫生依从性。研究结果显示，培训对手卫生知识有统计学意义。国内外对陪护人员培训手卫生知识知晓率情况未见报道，但对医院其他工作人员通过加强手卫生的培训取得较好的效果有不少报道。龚光明等通过开展“规范洗手周”活动，医师、护士、工勤人员手卫生相关知识知晓率分别达到87.69%、94.17%、77.46%[12]。从结果也显示了培训对提高陪护人员手卫生知识的知晓率有重要意义。
3.2.4加强对手卫生相关设施用途的宣传有利于陪护人员掌握手卫生知识
医院提供的洗手示意图内容包括：手卫生规范标准的六步洗手法及手卫生的指征，此次调查病区中内二科及儿科病房配置洗手示意图，41.2％陪护对象可以获得正确洗手方法的指引和手卫生指征。洗手示意图有利于陪护人员获得相关的知识，但在多因素分析显示，未获得洗手示意图的得分要高于获得洗手示意图调查对象，主要原因可能是儿科的患者多，住院时间短，医务人员工作繁忙没有来得及向他们宣教，调查中发现他们不少对象不知道张贴在洗手池旁的洗手示意图的用途，影响了他们获得知识，这表明在完善手卫生设施的同时，还应及时向调查对象说明各设施的使用方法，以便他们掌握相关知识，做好手卫生。
3.2.5陪护人员来源在多因素分析中没有统计学意义，可能与陪护人员主要来源于家属有关
从单因素分析结果显示，陪护人员的来源中医院陪护得分最高，与家属陪护人员及其他陪护人员比较，差异均有统计学意义，可能与来源于医院的陪护长期在医院从事陪护工作，随着患者住院时间延长，接受手卫生知识培训的机会多有关。在多因素分析中，控制变量间的相互混杂和排除共线性因素的情况下陪护人员来源并未进入回归方程，可能与医院陪护的样本量少仅占调查对象的8.9%有关。陪护人员来源在多因素分析中没有统计学意义，可能是引起因变量在总变异中能够被方程中自变量组合解释程度低于50%的原因（R2=0.485）。
3.3对策
3.3.1重视对陪护人员手卫生知识的宣传
医院可以采取多途径的宣传方式来提高陪护人员手卫生知识的知晓率。例如：利用每个病房的电视机每天定时播放手卫生的宣传片；在病区走廊或其他公共场所张贴海报，加强宣传；在世界洗手日，医院开展手卫生活动，形成良好的手卫生氛围；病房洗手池旁提供洗手液及含有洗手方法和指征的示意图，使他们一进入医院可以获得多途径、持续反复获得手卫生知识的宣教而不仅仅是通过工休会的一次培训或责任护士的一次宣教。
3.3.2建立手卫生成本收益分析，完善手卫生设施
手卫生设施不完善与经费的投入与支持不足有关，在我国医院感染卫生经济学的研究方面才刚刚起步，尚未建立医院感染管理层的成本估计、效益估计、成本效用分析、成本收益分析体系，对没有直接产生效益的支出不愿意纳入医院的预算中。尽管很多研究明确证实了手卫生促进的效益，但在发展中国家仍然存在预算限制[13]。这提示要提高医院陪护的手卫生知识知晓率及依从性，国家相关部门应尽快建立手卫生的成本收益分析体系，提出行之有效的措施，解决手卫生经费不足的问题。
作者：吴云雁 单位：东莞市常平医院
