摘要分析了血液恶性肿瘤大剂量化疗中，关系护理质量提高的若干要点问题，包括心理疏导、饮食指导、黏膜管理、注射技巧、疾病宣教、生活管理等方面。认为科学分析护理难题，有助于针对性制定综合性护理策略以配合大剂量化疗治疗方案，从而显著提高血液恶性肿瘤近期疗效和长期生存，减少既往大剂量化疗严重不良反应和死亡率，同时也是改进护理质量和管理质量，提高护理团队的专业技能、人文素质和沟通能力的有益探索。
关键词:血液恶性肿瘤;大剂量化疗;护理质量
血液恶性肿瘤是严重危害人类和家庭、社会尤其儿童和青少年的一类疾病，由于起病急、病情重、发展快、波及广，目前尚无显效的治疗方法，花费大，死亡率高。近年来，随着造血干细胞移植术的普及和发展，挽救了一部分患者的生命，但在发展中地区，绝大部分患者无力承受巨额的治疗费用，按照国内外治疗指南，大剂量化疗成为大多数血液恶性肿瘤有效可行的治疗选择。伴随改善疗效的是大剂量化疗带来的严重不良反应，为了配合完成治疗，护理问题显得突出和重要。我们回顾性总结血液科5年来应用大剂量化疗中的临床资料，尤其是关系治疗的重点护理问题，总结改进常规护理方法的措施，为制定一套相对全面的综合策略提供探索依据。
1临床资料
2010年2月至2015年2月于西安交通大学第二附属医院血液内科住院接受大剂量化的血液恶性肿瘤患者325人，其中男性180人，女性145人，中位年龄46岁(3～65岁)。学历分布为本科及以上121人(37．2%)，其中研究生以上32人(9．8%)，本科以下204人(62．8%)。职业分布为医学背景职业24人(7．4%)，非医学职业301人(92．6%)。疾病分布为白血病147人(45．2%)，淋巴瘤131人(40．3%)，骨髓瘤等其他血液恶性病47人(14．5%)。化疗方案多为大剂量甲氨蝶呤、中大剂量阿糖胞苷及其它联合化疗方案。
2大剂量化疗凸显的护理难题
2．1心理问题血液恶性病平均发病年龄小于35岁，患者具有一定的学习和理解能力，相对于老年人，更容易产生不利于战胜疾病的诸多心理问题。我们总结了大剂量化疗患者临床资料，最突出的问题分析如下:2．1．1恐惧心理56．9%的患者产生过一定程度的恐惧心理。当医生明确诊断后，自己认为无法治好，就像判了死刑，生命濒临尽头，特别是通过网络、书籍、文献等媒体查阅专业资料后，盲目关注死亡率、复发率、总预后等指标而不加以科学和个体化分析，只关注负面知识，更加惧怕疾病，不愿意配合大剂量化疗。在大剂量化疗过程中和骨髓抑制期，惧怕不良反应发生，妄自扩大方案、药物、并发症的毒副作用，甚至产生消极和抵触甚至不配合治疗，导致治疗难以进行。2．1．2焦虑心理约占患者总数29．2%，患者绝大多数非医学专业，希望深入了解疾病，但又过度担心结局，特别是与家人无法取得抒发或疏导时，更加焦虑，甚至产生幻觉、幻听和迫害妄想，容易将其他患者的不良情况比较自我，产生许多不必要的担忧，情绪极其不稳定，惶惶不可终日，暴躁、打骂家属和医护人员也时有发生。2．1．3抑郁心理占总数12．6%。尤其多见于长期治疗、病情较重、疗效不佳的患者，对疾病治疗失去信心，孤言寡语、郁郁寡欢、不思饮食、悲观失望，甚至产生强烈的自杀倾向，有3人自杀未遂。2．1．4其它问题包括抵触作对、狂躁发泄等不健康和不良心理状态。以上心理难题在年龄、学历组间均存在显著性差异(年龄＜40岁者高于年龄＞40岁者，学历越高，发生率越高。P＜0．05%)。在化疗前进行积极细心的宣教、做好疾病解释工作、逐项说明大剂量化疗的意义、方法、可能不良反应和注意事项，医护患组成治疗团队和责任单元，安抚恐惧、焦虑、抑郁心理，甚至允许特殊患者适当宣泄情绪，是值得探索的护理策略，也是消除治疗隐患，避免医疗纠纷的重要途径［1－2］。2．2输液困难患者长期多次化疗，液体输入时间长、总量大、种类多、血管刺激性大，特别是有些化疗药物对周围血管的破坏很大，容易发生外渗，对患者产生极大的痛苦和恶劣的影响，特别是接受大剂量化疗，静脉输液的要求更高、难度更大，建立良好的静脉输液通道是所有临床治疗的基础。传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，不可避免地造成药物对血管的破坏，增加患者的痛苦，导致规范治疗延缓或中断，因此寻求有效、简便、安经济的改良输液方式成为当前紧迫的护理需求。经外周插管的中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC)由于导管直达中心大静脉，血流速度较快，迅速稀释局部化疗药物，从而避免化疗药物对静脉的化学刺激，减少药物性静脉炎的发生。而且由于使用周期长，显著减少反复穿刺对肿瘤及慢性病患者带来的痛苦，有效地保护上肢血管网，减轻患者的穿刺疼痛和焦躁情绪，提高患者的生活质量［3－4］。2．3饮食极差几乎100%患者化疗尤其是大剂量化疗中，最常见的不良反应是消化道反应，严重恶心、剧烈呕吐、纳差厌食、腹痛腹泻，甚至由于不进饮食、频繁呕吐导致消化道出血、脱水及低血容量等，患者体质迅速恶化，直接导致治疗不得不中断。2．4黏膜溃破大剂量化疗方案尤其是大剂量甲氨蝶呤(3～5g/m2)、HyperCVAD方案治疗急性淋巴细胞白血病和复发难治性非霍奇金淋巴瘤时，口腔黏膜溃疡、破溃、感染发生率61．1%，患者痛苦不堪、严重影响进食和休息，合并细菌、病毒、真菌感染后治疗难度更大、疗程更长，直接导致患者拒绝下个疗程治疗。因此，宣教漱口，加强口腔护理和局部治疗也是非常有技巧的护理问题［5］。2．5严重感染化疗后骨髓移植期粒细胞缺乏，各种感染发生率78．8%，血流感染(18．2%)、肺部感染(75．1%)、泌尿系感染、肠道感染、中枢神经系统感染均多见。尤其是肺部感染，发展快、危害大、痛苦重、恢复慢，常表现为咳嗽、咯痰、胸痛、咯血、气短、喘憋、发绀、呼吸困难等，真菌、细菌混合感染多见，常因病原菌难以明确无法及时针对性合理有效地应用抗生素，化疗后患者免疫功能低下，病情演变快，容易发展为败血症、感染性休克、弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭而危及生命。如何加强翻身、拍背、雾化、引流、吸痰，加强生命体征监测、分泌物培养等，也是提高护理质量，促进身体康复的重要环节。2．6恶性出血血液病大剂量化疗中及骨髓抑制期，血小板极低(小于20×109/L者约有90．8%)，可能发生皮肤黏膜出血(瘀斑、紫癜、口腔出血及血疱44．9%)、内脏出血(呕血、黑便、血尿等占9．8%)、鼻衄(25．8%)，甚至导致失血性贫血，影响血流动力学危及生命。患者极其恐惧，应安抚患者，帮助做好生活起居，避免运动和外力，预防颅内出血等危及生命。只有1人因严重大量颅内出血而死亡。
3解决上述护理难题、提高护理质量的探索方向
以责任制管理为核心，以医护患全程治疗团队为单元，在患者心理疏导、饮食指导、黏膜管理、注射技巧、疾病宣教、生活管理等方面，进行个体化护理是解决这些护理难题值得尝试的新思路。科学分析护理难题，有助于针对性制定综合性护理策略以配合大剂量化疗治疗方案，从而显著提高血液恶性肿瘤患者近期疗效和长期生存，减少既往大剂量化疗严重不良反应和死亡率，同时也是改进护理质量和管理质量，提高护理团队的专业技能、人文素质和沟通能力的有益探索，值得进一步研究。
参考文献
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作者：张娟利 张娟莉 张瑞丽 马肖容 王瑾
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