病案是指按照相应的规范和要求，客观的、完整的、联系性的记载了患者的病情变化、诊疗经过、治疗护理结果和最终转归情况等，是临床医疗、疾病预防、教学科研、医疗保险、经济统计等的基础性原始资料;并由医疗机构的病案管理部门按照相关的规章制度进行保存和管理，包括纸质病历、电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等。随着医院的发展和医疗模式的转变，病案管理工作中的种种问题日益突出［1］。我院是一家三级乙等综合性医院，是南通大学的教学医院，全年的存档病历在40000多份，再加上医学影像检查胶片和病理切片等，病案信息的数量相当大，管理要求非常高。随着医院的规模不断扩大，住院的患者数量迅速增加，医院信息科档案室现有的管理模式已难以满足临床、科教、患者和社会等诸多方面的需求，也不能适应医院的快速发展［2］。怎样使病案价值利用的最大化得到实现，目前已成为医院信息系统建设中的重要组成部分。本文以江苏省医疗系统制定的病案管理规范作为指导，结合我院病案信息管理的具体情况和存在问题，设计并初步实现了病案信息管理系统。现报道如下。
1系统概述
病案系统的设计与应用的主要目的是对患者住院期间的各种信息进行处理，主要内容包括病历首页、病程管理等方面的信息，患者病案信息的处理既从该系统开始也从它结束。其中医嘱管理主要涉及长期与临时两部分医嘱的管理，主要对医嘱的下达、执行情况及人员情况等进行记录;大病历主要对患者的各种相关病史信息进行记录，主要涉及患者的体格检查、专业及辅助性检查等;病程管理可理解成医疗日志，按照类型来看，可分成病程记录、术前小结及普通病程记录等;图像处理主要对病案中的各种相关图像信息进行保存及处理。以上任务之间存在着非常紧密的联系，这主要可以通过以下几方面进行分析:(1)病例首页中的大量信息可被病程管理及图像处理等使用;(2)存在于病程管理、大病历管理中的很多信息与另外一方进行资源共享［3］;(3)医嘱管理和大病历管理中有关患者诊断、住院等方面的信息将会被病例首页出院共享。病案管理系统业务之间存在的关系如图1。为实现对病案信息进行快速的查找与浏览的目的，系统还需对查询、统计等功能进行设计和开发，才能不断满足用户对病案信息进行查询、分析、统计等各项要求［4］。此外，还需对系统安全性进行重点考虑，应将以下几项工作做好:(1)非系统用户不能进入系统;(2)每项功能均接受严格的操作授权管理，用户只能按照系统授权在自己权限范围内展开工作;(3)每项工作完成后，进行确认操作，并对操作者的信息进行记录。
2病案管理系统设计
2．1系统功能结构
用户在进入到病案管理系统中会将系统登录模块作为钥匙，只有登录成功才能进入到系统之中，在用户管理模块中，对系统用户进行设置和管理，主要涉及登录系统名称、密码等操作权限。在病历首页模块中，主要包括住院病历首页———住院病历及入院部分———住院部分，是进行所有住院病历首页工作处理的场所。大病历模块也可细分，主要包括患者辅助检查、诊断结果等相关部分。病程管理主要负责对患者住院期间的诊疗过程进行记录，相当于诊疗日志，这一模块也可进行细分，涉及到普通病程记录、术前小结等子模块［5］。综合查询模块主要包括按情况查询与工作进度查询两部分，统计分析模块主要针对各种指定性的条件进行分析等，系统功能结构如图2所示。
2．2系统逻辑结构
从逻辑结构上来看系统采用分布式的结构思想，系统主要由客户端、数据库和应用程序等部分组成。用户与系统的交互由客户端作为接口，另外还涉及到用户交互控件和数据显示控件等，主要的功能在于两个不同的方面，其一是接收客户信息，并将数据传递给服务器，其二是对反馈给用户的信息进行显示，系统功能结构会将人机交互界面分成业务处理人机交互界面、统计分析人机交互界面等。从整体上来看，应用程序服务器是系统各种事物处理的综合，主要任务在于针对由客户端传递的信息进行处理，并对数据库图标进行修改、增加等操作，将用户要求的事物完成。数据库服务器会针对系统产生的数据进行相应的管理，主要包括临时、运行及历史3种数据库，其中临时数据库主要负责对住院患者病案进行存放，运行数据库主要负责对已出院患者病案进行存放，历史数据库主要负责对从运行数据库中移出病案进行存储。
3系统实现
病案系统客户端主要采用Delphi作为主要的开发工具，对各种事物进行处理，并实现人机交互图形界面等相关程序。服务器和客户端之间用Sockt进行连接，将MicrosoftSQLServ-er2000和ADO组件相结合，建立了对数据库的查询功能和适应性，使用户对数据库的访问和利用得到实现。利用云计算为病案管理的开发建设提供了良好的平台，柔性调节数据的吞吐能力与网络资源分配，有效提高目前有限资源的利用率［6］。通过对转换后得到的关系模式分析，结合系统功能及所选择的开发工具和数据库系统特点，遵循减少数据冗余和重复，对数据库进行设计，使数据结构具有相对稳定性。并且利用操作技术和结果设计相结合的办法，在数据库设计时注意保护数据功能，使其更具有安全性和完整性。为使输出的报表满足病案规范要求，将Word和Delphi相结合，利用这种方式完成功能模块的实现，包括病案管理模块、病案借阅功能、统计管理里模块、查询分析模块、报表统计模块、基础设置模块的实现，以及数据备份和恢复功能等存储功能的实现。其中为对大病历中有关专科检查、患者体格检查等业务处理的更加快捷，在系统中对专家系统方法进行了应用。系统在运行过程应用服务器的负载可保证均衡的运行，一旦应用程序服务器有故障出现，这时客户端就可在最短时间内将其转移到另外一台运行中的应用服务器上。
4讨论
综上所述，病案作为一种技术档案，记载了患者在住院期间有关诊断、治疗、护理等相关的原始数据，成为医院中各项工作顺利展开的有效载体，同时也是医疗技术发展的重要资源，社会价值非常大。近年来随着现代医学的快速发展，医疗体制改革的不断深入，病案管理系统的地位更加稳固，也发挥着越来越重要的作用，病案信息在许多行业被共享使用，涉及医学、法律、经济、社会保障等广泛的领域，因此，病案系统的信息管理的深度开发也是医疗信息的发展趋势。电子病案因具有高效快捷、资源共享和标准规范等优势，作为医疗信息的重要载体，已得到广泛应用［7］。病案信息管理系统实现了患者从入院到出院及后续管理等诸多环节的计算机网络化管理，做到了资源共享，节省了大量的人力和物力，提高了工作效率，取得了显著的管理效益、经济效益和社会效益。本文研究较浅显，很多相关问题由于篇幅限制，并未涉及，如云计算平台目前缺少API标准［8］;如某综合性医院病案科初始学历和学历均以大专为主(分别占41．6%和42．8%)，目前专业以管理类和病案统计专业为主(38%)，31．9%为中级职称”［9］。从数据中可看出，目前从事病案管理人员的问题也非常突出，如病案管理人员的素质参差不齐，人员结构不太合理，相关人员的责任心不强，病案书写质量存在不足，对患方的知情权重视不足等原因，也是影响和制约病案质量的负面因素，希望在未来的研究中可做深入阐述［10］。
作者：韩燕
