摘要：当前我国的医药卫生事业改革已进入“深水区”，医疗保险中的道德风险问题尤其是供给方的道德风险被认为是整个医疗保险的核心问题被再次提出。本文就国内外医疗保险领域的道德风险问题的表现、存在原因及解决思路等方面的研究成果进行整理，在总结前人研究成果的同时，进行了更深入的思考，以期从中得到一些启示。
关键词：医疗保险；道德风险；研究综述
一、国内研究现状
（一）医疗保险道德风险表现形式
道德风险的表现形式主要有医疗保险需求方道德风险、医疗保险供给方道德风险，以及医疗保险供需双方合谋产生的道德风险。其中社会反响最为强烈的是供给方道德风险。1.医疗保险需求方道德风险。黎民（2007）认为由于医疗保险第三方付费机制的存在，使得需求方的道德风险主要表现为参保人过度消费医疗服务。参保人所消费的医疗服务量往往会高于完全由自己付费时的水平，结果形成一种负向的倒逼机制：需求方的这种过度消费医疗服务反过来要求更高的保险支付，并最终导致保险费水平居高不下。2.医疗保险供给方道德风险。董立淳（2008）认为由于医疗服务补偿机制的不确定性，导致我国的医疗服务收费标准远低于成本，经济利益的刺激使得医院提供更多高技术类服务，以获取高额检查费等进行盈利，补贴那些收费标准低于成本的服务项目造成的亏损。代璐（2009）从博弈论的角度提出具有代理人与供给者双重身份的医生究竟能在多大程度上履行代理人的职责，是很难被估计的，在其他医生滥开大处方的情况下，某个医生的最佳策略也是滥开大处方，监督成本非常高。并且医患双方的利益不尽一致，患者希望得到性价比高的治疗服务，医生则既要考虑自身收入又要兼顾患者，在其中找到所谓的收入“平衡点”。3.医疗保险供需双方合谋的道德风险。游海霞、岳金桂、陆明远（2015）使用数据模型说明了在医疗行为中，当需求方的过度消费和供给方诱导需求同时存在时，就构成了医患合谋，最终的结果导致保险机构成为最大的劣势方。
（二）医疗保险道德风险产生的因素
陈永升（2002）认为在医疗保险下的医疗服务市场中，信息的不对称导致医疗供方的诱导需求和提供过度医疗服务。郑秉文（2002）运用经济学信息不对称理论分析医疗保险市场的运行情况，认为社会医疗保险虽然在一定程度上克服了逆向选择，但由于第三方支付等原因而无法克服道德风险。潘长刚（2009）认为高价药、大处方等医生道德风险行为导致医疗价格虚高。医疗费用中有很大一部分是因为医生道德风险行为而转嫁给患者的费用。即医疗机构提供的医疗产品只有一部分是患者所必需的，其余的都是浪费，并且有些浪费对患者的健康不仅无益，甚至有害。梁静（2014）认为信息不对称、疾病治疗的不确定因素、第三方支付方式、医疗市场的价格补偿机制和按服务项目付费的费用支付方式等是医疗保险道德风险产生的主要因素。
（三）医疗保险道德风险的解决思路
赵曼（2003）在界定各参与方权利关系的基础上，通过引入激励与约束机制，从医疗保险领域制度创新的角度，提出了约束医疗保险费用的路径选择。王锦锦（2007）等提出针对医方道德风险的约束机制，如转换经营机制、改进支付方式等，同时，我国社会医疗保险机构应进行制度创新，如人力资源优化、引进退出机制等。林俊荣（2006）系统分析了基本医疗保险中利益主体的道德风险，提出了引进信用分值制度，规范定点医院行为、建立个人信用账户对医生进行约束、制定具体的病种目录及一系列的参考系数以供监督等针对医疗供方的控制方法。史文壁等提出的基本解决的思路:保险机构与医疗机构建立紧密联系，形成信息共享、风险共担、利益分配的机制，是抑制费用不合理增长的发展方向。结合中国实际，对医疗机构的费用控制还有赖于医药卫生体制改革的深化，包括医疗机构合理补偿机制的建立，三级医院资源配置功能的优化，大力发展社区医院和全科医生，建立和完善双向转诊制度，等等。黎民（2004）等分析了社会医疗保险、道德风险与医疗费用不合理增长三者之间的关系，认为社会医疗保险制度的特殊性决定了道德风险具有巨大的活动空间，道德风险的肆虐又直接导致医疗费用的不合理增长，甚至失控，而防范道德风险、控制医疗费用，则需要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束机制。王桂亮（2014）认为建立更加完善的医疗服务信息系统、引入市场声誉和个人信用机制、加强医疗服务的监督管理和建立科学合理的医院医生收入分配制度是避免基本医疗保险中道德风险问题发生的有效对策。
二、国外研究现状
（一）医疗保险道德风险的定义及解释假说
1.在对供给方道德风险的定义上，Rice（1983）和Eisenberg（1986）把供给方道德风险定义为医生所提供和推荐的医疗服务，Hadley等（1989）认为，供给方道德风险是指在一定价格水平下，医生转移患者对医疗服务需求，劝说患者增加对医疗保健服务的利用而不降低收费的价格。Frech（1996）则给供给方道德风险以消极的定义，随着越越多的医生涌入医疗服务市场，他们会给出更多的欺骗性建议来提高对医疗服务的需求。Sorensen和Grytten（1999）则把供给方道德风险定义为由于医生和患者之间的信息不对称，医生为了自己的经济利益，诱导患者过多地消费医疗服务。Fuchs（1978）和McGuire（2000）的定义则为大多数学者所接受，他们认为当医生影响患者的医疗服务需求，而这种需求又不能与他们对于患者最佳利益的解释相一致时，供给方道德风险就产生了。2.对供给方道德风险的解释假说有：目标收入假说：该假说认为医生存在目标收入，医生诱导需求是为了维持其目标收入。效用最大化模型：Evans（1974）将医生表示为一个追求效用最大化的提供者，当竞争造成收入下降时，医生会增强诱导行为以补偿收入损失。利润最大化模型：基于厂商理论，建立供给方道德风险的利润最大化模型。委托-代理模型：Dra-nove（1988）通过建立委托代理模型来研究供给方道德风险问题。
（二）医疗保险中道德风险中的福利与效率问题研究
在医疗保险道德风险对福利的影响方面，Pauly认为被保险人额外的健康照顾使用是一种福利损失。他认为最优的医疗保险政策应该是一种设有起付标准的共同保险，这有助于从需求方面控制医疗费用。Zweife和Manning认为道德风险在医疗照顾成本和价格之间制造了一个楔子，进而估计了过度健康保险的福利损失。Nyman（2006）认为医疗保险道德风险是福利收益，对医疗保险提供税收优惠是有益的，医疗救治中的高价格是有害的。Bardey和Lesur证明了对保险合约设定起付标准的不完全赔付方式不总是正确的。他认为，如果患者得了小病，则应该对其实行不完全保险，如果得了大病，则要对其实行完全保险。AgatayKo（2007）认为医疗保险中的道德风险可以分为有效率的和无效率的。对门诊病人应当实行医疗费用的成本分担机制，对于住院病人不应当或者降低医疗费用的成本分担比例。Jack和Sheiner在对比没有津贴的最优医疗保险和有津贴的最优医疗保险的基础上，证明了如果健康保险费是提前支付的，那么对共同保险支付进行津贴则能减少总医疗费用支出和增加福利。
（三）医疗保险道德风险下起付范围和免赔额及其影响的研究
Pauly（2008）通过结合“共同保险应随价格反应或价格对不同的医疗服务的需求弹性”和“价值为基础的成本分摊”这两种观点，运用数值例证研究，发现如果病人的要求都是以正确的信息为基础，那么优化共同保险在任何一种理论中都一样。如果病人知情需求不同，则最优共保取决于双方对信息的不完善的反应和对价格的反应。StefanFelder（2008）通过对于等待最佳化的风险分担之间的经济收益和道德风险的损失的权衡时间和医疗共保两个层次的分析得出，如果共保率进行优化设置，则候诊时间为零。StefanFelder的研究表明，在公共健康排队医疗系统可能吸引高收入者选择并购买私人医疗保健。大多数健康保险计划不使用赔偿金这一情形取决于健康状况，但实际偿还给消费者使用得到照顾的费用。因此，设计一种涉及共付消费者的最佳保险合同，共保之间的折中解决了以风险分担和激励消费者增加医疗保健消费机制之间的问题。VanKleef，VandeVen和VanVliet（2008）就个别有关风险特征的不同，提出改变免赔额的抵扣范围。通过实证分析旨在发现每一个人的免赔额的最佳起点，并针对群体的个人将风险分类，以区分在集团层面的免赔额的最佳起点。得出结论，相比传统的免赔额，转向以风险调整的起点较低外的现金支出额可能会进一步降低道德风险。Grabowski，JonathanGruber（2006）利用对政府长期护理的调查研究指出“公众对家庭护理保险的需求是与其收入和资产紧密相连的，这使得对储蓄强加了一种税”。而且，国家对病人医疗补助的低水平已被证明同时降低了医疗品质，床供应紧张可能会将有需要的人士拒之门外。通过实证研究发现没有对家庭护理利用医疗补助政策的效果一致的证据，表明对家庭护理需求相对公共项目方面的补助无弹性。从政策角度看，这一发现表明，在整体医疗补助计划的变化对效用不会有大的影响。Wagstaff，Lindelowb（2008）结合匹配方法的差异获得对于影响的估计。通过运用在健康管理项目机构和家庭搜集的数据。通过大量数据分析得出，2003年中国农村居民的巨额资助自愿医疗保险这一计划已经增加了对住院病人和门诊病人的应用，同时降低了缴费成本。但并没有降低每个门诊病人的自付费用。或者可以说住院病人整体上的费用并没有降低。同时发现在按收入高低划分群体并实施此项目的国家出现了一些异常现象。这一项目使得一些小城镇拥有了更多的昂贵医疗设备但是并没有降低每个病例的医疗成本。在高利润率药品和高科技的使用下，消费实付实际上增加了。
三、医疗保险道德风险研究述评
上述文献资料从不同角度论述了医疗保险中的道德风险相关问题并取得了不少代表性的成果。国内的研究主要注重从经济学、社会学角度，研究方法主要有信息不对称理论，博弈论等。探讨了既往公费医疗、劳保医疗制度的弊病，着重于制度的表面分析。对于医疗保险费用的控制方法探讨主要有建立医疗市场声誉机制；实现管办分离，引入竞争机制；改变支付方式，等等，局限于表面现象的分析而缺乏深层次的对根源的挖掘，特别是缺乏理论上的证明和逻辑上的推理。国外学者对医疗保险道德风险的研究明显已经达到了更深层次，例如注重医疗保险中道德风险产生的理论研究，善于挖掘道德风险现状背后的理论因素；与我国学者研究现状、产生原因及提出解决思路不同，国外学者将道德风险研究的内涵推向关注福利与效率的问题。除此之外，在难以完全避免的道德风险现实条件下，研究如何确立更科学合理的起付范围和免赔额也体系出国外学者解决现实问题的研究能力。总体来说，与国外的研究相比，目前我国在该领域的研究尚处于研究完善制度层面，研究成果的数量、质量都参差不齐，从指导实践活动开展的现实角度看，还有许多深层次的问题有待在我国医疗保险改革进程中开展进一步的研究。
作者：杨楠芝 单位：甘肃政法学院
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