1材料与方法
1．1病例资料
本组6例，男2例，女4例，年龄58—70岁。腰椎手术病因：腰椎管狭窄症4例，单纯腰椎间盘突出症1例，椎间盘突出术后翻修1例。6例患者均采用后路椎板切除，髓核摘除、椎间融合、椎弓根螺钉内固定。内固定节段：单节段1例，双节段2例，3节段3例。感染按术后发生时间分为早作者单位：新疆自治区人民医院北院骨一科，新疆乌鲁木齐83oo54作者简介：丁斌，男，硕士，副主任医师，主要从事脊柱外科、创伤研究，E—mail：db0911@sina．com•临床论著•期感染和迟发感染]，早期感染(≤1个月)4例，迟发感染(>1个月)2例。2例迟发感染患者由于术后反复出现腰部不适，自行多次口服抗生素后自觉症状减轻。4例早期感染患者术后3～6d开始发热，体温37．9～39．2~C，WBC为lO．2×10／L～l5．31×i0／L，ESR为34．14—60．12mm／1h，CRP为17．5～19．34mg／L；迟发感染2例体温正常，WBC正常。患者一般资料见表1。
1．2治疗方法
①早期感染患者术前均行分泌物培养+药敏。在全身麻醉下清创，将伤口内坏死及血运差的组织予以切除；探查内固定物表面，无生物膜形成的保留内固定物不予取出，有生物膜形成的将内固定物予以取出不再做任何的内固定；术中用大量生理盐水冲洗伤口，创面变新鲜后一期缝合并放置引流管冲洗。术后给予敏感抗生素静脉注射治疗2周，引流液清亮后予以拔出。②迟发感染患者行清创术方法同早期感染患者。术中留脓液给予培养+药敏，未培养出细菌；术后给予广谱抗生素静脉注射治疗2周-3。内固定取出患者术后均卧床4～6周。6例治疗情况见表2。
2结果
本组均获随访，时间6～14个月。迟发感染者术后腰部不适症状完全缓解；早期感染者中未取出内固定患者(3例)术后感染均无复发，术后x线片复查内固定无松动及断裂。6例神经功能恢复情况见表2。
3讨论
3．1本组术后感染的原因①患者年龄较大，病史长，均合并糖尿病、慢性支气管炎、高血压病等慢性病。②在手术过程中为了置入内固定物，切1：3暴露的较为广泛，而且多是2个以上的节段，同时为了更好地显露及操作，术中减压及椎间融合的过程长，使用自动撑开器时间较长，导致椎旁肌肉的损伤，甚至缺血坏死。③由于手术时间长导致失血量较大，也增加了手术感染的可能。④在手术缝合过程中残留死腔或术后引流不畅也是导致感染的原因。
3．2腰椎术后感染的治疗措施目前腰椎术后感染的治疗提倡积极干预，给予清创、冲洗引流的方法。对于术后早期感染的治疗关键是早期及时的诊断及清创，术后持续冲洗引流，同时根据药敏结果使用敏感抗生素。早期感染由于细菌和内固定物之间的黏附不稳定，处于可逆状态，同时由于没有生物膜的保护，持续冲洗可以使细菌移动脱落，敏感抗生素可以起到杀灭细菌的作用；而迟发性感染则由于细菌毒力低，发展慢，而且细菌分泌较多的细胞外基质，黏附在内固定物表面，形成生物膜，导致感染持久不愈合，故清创时要将坏死、缺血的肌肉、感染的组织予以彻底清创，术后引流管要在冲洗液透明后拔出。Mehbodetal研究发现，采用一期病灶清除、闭式冲洗联合敏感抗生素治疗术后感染，能迅速缓解症状，治疗效果明显；用原手术切口清创，能够明确手术部位、范围，利于彻底清创。而解京明等认为，腰椎术后感染通过彻底的清创、引流、冲洗是能够控制感染的。
3．3内固定的保留及取出在是否保留内固定的问题上争议较大，大部分学者支持保留内固定物，认为在理论上内固定能够稳定病变节段，促进炎症的消退及骨融合。由于腰椎手术都进行了椎板切除减压，脊柱的稳定性需要内固定物来维持，故早期感染尽量不取出内固定物，否则会导致稳定性下降甚至会出现神经症状。本组早期感染患者根据术中情况内固定取出1例(术中探查发现内固定物周围有生物膜形成，生物膜可以保护细菌使抗生素无法发挥药理作用)，3例未取出内固定物；取出内固定患者不能再做任何内固定，如再置内固定可能会导致感染无法控制或者向椎体内延伸，取出内固定患者术后卧床4—6周。迟发感染由于患者的植骨已融合，脊柱稳定性获得重建，在这种情况下，取出内固定物可以彻底清除感染的组织，消灭残余细菌。本组1例迟发性感染内固定物未取出是由于脓液包裹形成脓腔，内固定物并没有受到波及。
3．4腰椎术后感染的预防①对患者术前的合并内科疾病给予重视，术前积极有效治疗使患者的生理状态达到相对最佳情况，可减少术后感染发生率。②术前及术中使用广谱抗生素。③严格无菌操作和微创操作，切口显露时减少肌肉的损伤和出血，伤口的牵拉可以给予间断的放松，防止长时间牵拉造成的肌肉缺血，缩短手术时间。④在椎管减压后放置明胶海绵覆盖硬脊膜，我们在清创时发现明胶海绵表面没有明显的脓苔黏附，明胶海绵起到了保护硬脊膜和隔离感染的作用，避免了感染进入椎管而导致感染上行播散。⑤术毕放置2根引流管，同时保持引流通畅，待引流量<50ml后拔出。⑥术后鼓励患者早下地活动，加强翻身活动。⑦术后可给予预防性的雾化吸入和化痰药物。
作者：丁斌 秦承东 顾健 郑勇 潘如克 叶尔登 单位：新疆自治区人民医院北院骨一科
